早产儿出院后营养管理与神经系统发育评估方法调查分析

·论著·

早产儿出院后营养管理与神经系统发育评估方法调查分析

李婷1　张艳平2　何芳3　孔祥永2　封志纯2 （1.总医院第七医学中心八一儿童医院　足月NICU，北京　100700；2.总医院第七医学中心八一儿童医院极早产NICU，北京　100700；3.总医院第七医学中心八一儿童医院　健康门诊，北京　100700）

【摘要】 目的　 了解早产儿出院后营养管理与神经系统发育评估方法使用情况。 方法　选取位于我国华北部3家，华东部2家，华中部2家，西南部2家，华南部4家，共13家具有代表性的医院分别于项目培训前后进行问卷调查。对所在医院负责早产儿出院后营养管理的科室、神经系统发育评估方法、推荐营养补充剂情况和血营养代谢指标筛查情况、早产儿出院后随访率以及调查前后答题得分进行分析。采用t检验进行统计学分析。 结果　 早产儿出院后随访工作61.5%（8/13）由儿童保健科开展，新生儿科负责随诊的占38.5%（5/13）。各医院在随访中运用的神经系统评估方法包括Peabody运动发育量表占15.4%（2/13），Gesell发育诊断量表占69.2%（9/13），Bayley表占30.8%（4/13）。血营养代谢指标中13家医院均检测血红蛋白和红细胞平均体积；检测25-OH-VD、碱性磷酸酶、血钙血磷、尿素氮和前白蛋白的医院占比分别为84.6%（11/13）、76.9%（10/13）、69.2%（9/13）、46.2%（6/13）。大部分医院早产儿出院后随访率均能达到60%以上，最低随访率为30%～40%。培训后的答题得分（88±9）分，高于培训前的答题得分t=36.846，P<0.05（80±15）分，差异有统计学意义（）。 结论　新生儿科与儿童保健科应加强合作，共同管理早产儿出院后随访工作。神经系统评估方法有待进一步统一。在营养管理方面除了评价体格发育指标，还应合理进行血营养代谢指标筛查。【关键词】早产儿；营养管理；神经系统发育评估

Analysis of evaluation method and investigation on neural development and nutrient management in preterm infants after discharge

LI Ting1, ZHANG Yan-ping2, HE Fang3, KONG Xiang-yong2, FENG Zhi-chun2 (1. Term Neonatal Intensive Care Unit, BaYi Children’s Hospital, The Seventh Medical Center, General Hospital of PLA, Beijing 100700, China; 2. Exremely Neonatal Intensive Care Unit, Bayi Children’s Hospital, The Seventh Medical Center, General Hospital of PLA, Beijing 100700 , China; 3. Health Management Clinic, BaYi Children’s Hospital, The Seventh Medical Center, General Hospital of PLA, Beijing 100700, China)Corresponding author: HE Fang (Email: jxfanglovely@163.com)【Abstract】 Objective　To realize the usage of evaluation method on neural development and nutrient management in preterm infants after discharge. Methods A total of 13 typical hospitals were received questionnaire at pre-training and post-training, including 3 hospitals in the north of China, 2 hospitals in the east of China, 2 hospitals in the central of China, 2 hospitals in the southwest of China ,4 hospitals in the south of China. Those date were analyzed in the responsible department for nutrition management for

DOI：10.3969/j.issn.2095-5340.2019.02.014基金项目：深圳市医疗卫生三名工程（SZSM201606088）通讯作者：何芳（Email：jxfanglovely@163.com）《发育医学电子杂志》 2019年4月 第7卷 第2期 J Development Med，Apr 2019，Vol.7，No.2premature infant after discharge, evaluation method of neural development, recommendation nutritional supplements and blood screening of nutrition metabolism index, the rate of premature follow-up after discharge, the rate of correct before and after the investigation. The statistical analysis was performed by t test. Results　61.5% (8/13) of follow-up work of preterm infants after discharge was carried out by child care department, newborn department in charge of that was 38.5% (5/13). Evaluation methods of neural development were applied by Peabody motor development scale 15.4% (2/13), Gesell diagnosis developmental scale 69.2% (9/13), Bayley scale 30.8% (4/13) during the follow-up for 13 hospitals. Hemoglobin and mean corpuscular volume (MCV) were all detected on blood nutrition metabolic indices in 13 hospitals. The percentage of detection in 25 - OH - VD, alkaline phosphatase, blood calcium and blood phosphorus, urea nitrogen, prealbumin were 84.6% (11/13),76.9% (10/13), 69.2% (9/13), 46.2% (6/13) respectively. The follow-up rate of most hospitals could reach more than 60% and the lowest of that was 30%-40% in preterm infants after discharge. There was statistical significance on post-training correct rate of answer, comparring with pre-training of that［(88±9) vs (80±15), t=36.846, P<0.05］. Conclusions Neonatal department and child care department should strengthen the cooperation to manage follow-up work of premature infants after discharge together. Evaluation method of neural development needs further unify. Blood screening of nutrition metabolism index should be performed reasonably in addition to evaluation physical development index in managmen of nutrition.

【Key words】Preterm infants; Nutrition management; Nervous system development evaluation

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随着新生儿重症监护的发展，早产儿的生存率逐渐提高，但是早产儿胎龄小、出生体重小，各种疾病风险大，出院后仍然面临诸多挑战，如宫外生长发育迟缓（extrauterine growth restriction，EUGR）、神经系统发育不良、免疫力低下、消化吸收障碍等，所以早产儿出院后的营养管理及神经发育情况监测非常重要［1-3］。然而，目前我国关于早产儿出院后营养管理及神经发育情况监测仍存在很多问题，如缺乏有效的长期随访工具和大范围的随访数据库系统，导致生长监测不到位，早产儿家长不能及时有效获得相关的喂养指导；以及不同地区/级别的医疗机构对于早产儿出院后营养管理的认知和技能也存在较大的差距。针对上述问题，中国医师协会新生儿科医师分会初步开展了“早产儿出院后营养管理项目”调查，旨在了解早产儿出院后营养管理与神经系统发育评估方法的使用情况。1　资料与方法

1.1　研究对象　2017年8月9日至10日参与本调查研究的医院共13家。其中，位于我国华北部3家，华东部2家，华中部2家，西南部2家，华南部4家。13家医院均为三甲医院，其中综合医院8家，专科

医院5家。4家床位数<50张，9家床位数>50张，其中2家床位数>200张，具有一定代表性。填写问卷人员为各医院医生。1.2　研究方法　

1.2.1　调查问卷设计　本研究自行设计了调查问卷，分为基本内容调查和试题测评两部分。基本内容调查各家医院早产儿出院后管理情况、神经系统发育评估方法使用情况等，需由各医院医生在项目培训前填写。试题测评包含闭合型和开放型两种类型题目，其中闭合型题目7题，开放型问题9题，需由各医院医生培训前后均进行答题。闭合型题目根据2016版中华医学会儿科分会新生儿学组和保健学组编写的“早产、低出生体重儿出院后喂养

［4］

建议”的相关内容进行设计。

1.2.2　项目培训内容　邀请早产儿营养专家进行早产儿出院后喂养建议解读、“早产儿保健工作规范”解读、早产儿出院后营养需求、早产儿随访管理模式和关键点、母乳喂养建议及相关病例分享进行培训。培训时长共计14学时。

1.2.3　调查问卷的发放与回收　项目专员在培训开始前进行问卷发放，问卷由单位负责人完

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成，30 min 后回收问卷。培训结束后再次由项目专员对问卷的试题部分进行发放，25 min 后回收问卷。1.2.4　分析指标　对所在医院负责早产儿出院后营养管理的科室、神经系统发育评估方法、推荐营养补充剂情况和血营养代谢指标筛查情况、早产儿出院后随访率以及调查前后答题得分进行分析。1.3　统计学方法　采用SPSS 21.0统计软件。计量资料采用单样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2 　结果

2.1　负责早产儿出院后营养管理的科室　8家医院由专门的儿童保健科负责早产儿出院后随访，占61.5%；5家医院由新生儿科负责随访，占38.5%。2.2　神经系统发育评估方法　13家医院有各自运用的神经系统发育评估方法，部分医院同时运用多种评估方法。13家医院均运用中国20项新生儿行为神经评分法（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）和52项神经运动检查。此外，运用Peabody运动发育量表（Peabody develop mental motor scale ，PDMS）的医院有2家，占15.4%；Gesell发育诊断量表9家，占69.2%；Bayley Ⅰ量表4家，占30.8%。

2.3　推荐营养补充剂和血营养代谢指标筛查情况13家医院均常规推荐补充维生素A、维生素D、铁和钙，推荐补充DHA的医院有6家，推荐营养补充剂情况见表1。血营养代谢指标中13家医院均检测血红蛋白和红细胞平均体积；检测25-羟基维生素D（25-OH-VD）的医院有11家，占84.6%；检测碱性磷酸酶的医院10家，占76.9%；检测血钙血磷的医院均为9家，均占69.2%；检测尿素氮和前白蛋白的医院均为6家，均占46.2%。2.4　早产儿出院后随访率　3家医院未写明随访率，因此本研究显示了10家医院早产儿出院后随访的情况，见表2。大部分医院早产儿出院后随访率均能达到60%以上，最低随访率为30%～40%。10家医院中早产儿出院后常规随访的最长时间为12年，但大部分早产儿随访时间为2～3年。

2.5　答题得分　培训前后分别收到19份问卷，培训前平均分数（百分制）为（80±15）分，培训后平均分数为（88±9）分。培训后答题得分大大提升，差异有统计学意义（t=36.846，P=0.000）。3　讨论

　　早在20世纪90年代David Barker教授就提出DOHaD理论，即“健康与疾病的发育起源”，指出除了成人期的生活方式和基因遗传之外，生命早期的环境因素包括营养也会影响某些成人非传染性疾病的发生风险［5-6］。2010年4月在纽约举行的联合国千年发展目标首脑会议，提出了“1 000 d行动”目标，督促国际社会加强实际行动，改善和提高全世界儿童生命形成的最初1 000 d［7］。生命早期的某些现象会为孩子的终生打上烙印，特别是提前出生的早产儿，由于各个系统发育的不完善，面临更多挑战，他们的早期营养干预显得尤其重要［8-9］。

表1　13家医院推荐营养补充剂情况

营养补充剂种类推荐医院个数推荐剂量

［例（%）］

维生素A13（100.0）1 332～3 330 U/(kg•d)维生素D13（100.0）800～1 000 U/d铁13（100.0）2 mg/(kg•d)钙13（100.0）70～120 mg/(kg•d)DHA

6（46.2）

55～60 mg/(kg•d)

表2　10家医院早产儿出院后随访率及随访最长时间情况序号早产儿出院后随访率（%）随访最长时间（年）

190 9290 7390 2480～903～458012670～80 3760～80 3860～70 2950～703～410

30～40

2

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因此，本研究对多家早产儿出院后营养管理与神经系统发育评估方法使用情况进行了调查。3.1　新生儿科与儿童保健科应加强合作，共同管理早产儿出院后随访工作　此次纳入研究的13家单位中，负责出院后随访的大多数科室为儿童保健科，占61.5%。在填写问卷中出现了来自同一家医院的不同医生填写随访科室不一致的情况，可能原因是填写医生为新生儿科医生，未更多关注早产儿出院后随访，更说明早产儿出院后随访工作任重道远。儿童保健科和新生儿科单独负责早产儿出院后随访各有利弊，科室之间共同协作管理出院后早产儿会更加系统、全面。而本次早产儿出院后营养管理项目增加线上服务，其中还有一项专门的医生交流，通过这个平台能更好地增进新生儿科医生和儿童保健科医生间的交流合作，更好地服务患儿。

3.2　神经系统评估方法有待进一步统一　早期营养除了影响早产儿的体格发育，对神经系统发育也有重要的影响，这也是早产儿需要关注的重点。目前国内较为统一的神经发育评估方法在新生儿期为NBNA，婴儿期为52项神经运动检查或Peabody运动发育量表。1岁以上可用Gesell发育诊断量表或Bailey Ⅰ量表，Peabody更适用于婴儿运动评估，Gesell和Bailey测评可从多方面对婴幼儿进行发育评估，目前国际通用的是Bailey Ⅱ，但是国内运用较多的仍是Gesell评估。希望通过本次的工作平台，收集全国数据，建立适合我国婴幼儿的发育评测方法。

3.3　合理进行血营养代谢指标筛查　早期发现骨代谢异常，早期预防代谢性骨病非常重要［10］。早产儿尤其极低和超低出生体重儿代谢性骨病的发生率较高，应早期进行血清磷、钙、碱性磷酸酶和25-OH-VD的水平监测，本调查结果显示，血营养代谢指标中检测25-OH-VD的医院占84.6%，检测碱性磷酸酶的占76.9%，血钙血磷均为69.2%，可以看出全国各家医院对早产儿骨代谢筛查越来越重视。基于此，“维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议”中特别指出早产儿出院后维生素A

的推荐量为1 332～3 330 U/(kg•d)，首次按公斤体重推荐摄入量；而维生素D和钙的推荐摄入量也分别增加至800～1 000 U/d和70～120 mg/(kg•d)，

同时铁的推荐摄入量也增加至2 mg/(kg•d) ［10］

。本

次调查中早产儿出院后的DHA补充尚存在争议，13家医院中推荐补充DHA的有6家，国内外研究显示DHA对早产儿远期智力发育有一定促进作用，还具有降低早产儿坏死性小肠结肠炎的发生率等作用［11-13］。期待今后会有更多的研究专注于探讨早产儿出院后维生素和矿物质的补充剂量以及DHA对早产儿发育的影响。

3.4　早产儿出院后随访率有待提高　本次调查中各家医院早产儿出院后随访率可达到70%～80%及以上，而且随访最长时间可达12年。家长对早产儿发育风险的意识不断增加，各医院对早产儿出院后随访工作也加强了重视。表2中第10家医院早产儿出院后随访率最低，为30%～40%，随访最长时间仅为2年，该医院新生儿科床位数为100～200张，可能与床位数较多、随访工作量大有关。总结失访对象主要为外地早产儿、晚期早产儿和脑瘫早产儿。我国早产儿出生率高达7%～8%，早产儿出院后营养管理数量庞大，内容繁琐，导致随访率低于欧美国家［14-15］，期望通过本项目的开发能建立起医护与家长和患儿的桥梁，能更好地管理出院后早产儿，提高随访率。

　　对于早产儿，不仅要关注院内高质量的追赶性生长，同样要关注出院后持续性生长与保护。培训后答题得分提高，本培训较有成效。与2016版“早

产、低出生体重儿出院后喂养建议”［4］比较，答错的

题目集中在：不同类别营养风险程度早产儿随访频率，早产儿停止强化营养的依据，早产儿出院后维生素A、维生素D和元素铁的推荐摄入量。该建议提出了个性化喂养的概念，将早产儿按不同类别营养风险程度分类，因而在早产儿随访频率及早产儿停止强化营养的依据上也都有个性化的方案，这是相较以往指南最大的不同，这也是本次调查中发现各家医院临床工作中差异最大的部分。因此，应依据调查情况，早期干预，开发早产出院后随访工具，规

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（收稿日期：2019-02-15）

（本文编辑：李磊）

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