表
学院 级 班 专业姓名政治面貌家庭地址实习单位地址 性别 民族 学号 联系电话固定电话 联系人手机（含区号）承诺：本人自愿参加分散实习，保证按质按量完成实习任务。实习期间自觉遵守实习单位各项规章制度。分散实习期间本人安全责任自负。承诺人（签字）： 家长（签字）： 年 月 日经研究，同意安庆师范学院学生 ，（学号： ），自行联系到我单位进行分散实习，实习时间 ： 年 月 日至 年 月 日。实习 实习期间，我们将做到：一、保证实习生人身和财产安全；二、为实习生配备指导工作人员并给予业务指导；三、为实习生安排与专业相关的工作，并加强管理；四、客观、公正地为实习生进行实习鉴定。 单位 意见负责人（签字）： 单位（公章）： 年 月 日辅导员意见（签学院意见 字）
注：本表一式三份，一份交实习单位，一份交学院，一份交校实践教学中心。
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