施工单位： （加盖公章） 告知单编号：
设备名称 设备代码 设备制造单位 型号（参数） 制造编号 制造许可证 全称 设备地点 施工单位全称 编 号 安装改造维 修日期 安装□ 许可证 施工类别 改造□ 编 号 维修□ 联系人 许可证 有效期 电 话 传 真 邮 地 址 使用单位全称 联系人 地 址 编 电 话 传 真 邮 编 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。
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