侧沟排水沟检验批质量验收记录表

TA8隐蔽/检验批/分项/分部工程报验申请单

工程项目名称：新建哈尔滨西客运站工程 施工合同段：Ⅲ标段 编号： 致 黑龙江中铁建设监理有限责任公司哈西客站监理站：（项目监理机构） 根据施工承包合同和设计文件要求，我单位已完成 侧沟、排水沟 隐蔽/检验批/分项/分部工程并自检合格，报请检查。 附件：自检资料 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期： 监理工程师检查意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期: 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份 侧沟、排水沟检验批质量验收记录表

06011605□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 动车运用所路基工程（DJ1K4+473.00~DdzK17+262.52） 路基排水 侧沟、排水沟 中铁十局集团有限公司 哈尔滨西客运站施工Ⅲ标段项目经理部 验收部位 项目负责人 刘学勇 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 主 控 项 目 2 3 4 原材料规格、质量 混凝土、砂浆强度等级 沟底基础 沟身铺砌 轴线位置 沟底高程 沟底纵坡 一 1 般 项 目 允 净空尺寸 许 偏 边坡坡度 差 铺砌厚度 沟底平整度 平台宽度 2 砌体勾缝 施工单位检查 评定结果 《铁路站场工程施工质量验收标准》TB10423—2003 施工单位检查评定记录 第4.6.1条 第4.6.2条 第4.6.3条 第4.6.4条 50 mm ±20 mm 设计坡度的20% ±50 mm 5%设计坡度 －5%设计厚度 15 mm ±50 mm 第4.6.6条 监理单位 验收记录 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日