职业卫生档案附件

附件一： 职业卫生档案

一、档案管理要求

1、职业卫生档案设职业卫生汇总档案一个和职业卫生分类档案十二个，要保存在职业卫生管理部门，制定借阅登记制度，设专人管理；

2、职业卫生档案主要针对一级法人的用人单位。用人单位为总公司或集团公司的，职业卫生汇总档案可参照职业病防治相关规定可自行设立，总公司必须能全面掌握子公司的职业卫生管理情况；总公司或集团公司所属子公司必须按本档案管理要求设立职业卫生档案；

3、本档案涉及到的有关文件或原始记录，要分类归档存放并做好登记工作；

4、本档案具有重要的法律参考价值，管理人员要及时、如实、认真填写，不得随意编造和涂改；

5、本档案应永久性保存，其中按年度更新的档案，管理人员应妥善保管，不得随意借阅、无故销毁、遗弃或丢失。当管理人员变动时，要认真做好交接工作；

6、本档案涉及职工个人隐私或单位商业秘密，注意做好保密工作； 7、若本单位涉及作业人员较多，可参照样表在相应表格后附加表格予以补充；

8、本职业卫生档案为式样，若与本单位实际情况不符，可根据工作实际做适当调整，但所涉及主要内容不能缺少。

二、档案设置 （一）档案的格式

1、每个档案的格式一样，内容列出归档资料和表格； 2、每种档案盒注明档案名称，盒中应有内容页；

3、档案记录（表格）可以装订成册。 （二）职业卫生汇总档案 档案内容：

1、用人单位基本情况汇总一览表（附表一）； 2、印发两个档案的文件； 3、档案目录；

4、其他应列入的资料。 （三）职业卫生分类档案

1、分类档案一：职业卫生机构和责任制档案 档案内容：

（1）职业卫生管理机构设立文件和职业卫生管理人员任命文件； （2）职业卫生管理人员一览表（附表1－1）； （3）职业病防治责任制文件文本一套； （4）其他应列入的资料。

2、分类档案二：职业卫生管理制度和操作规程档案 档案内容：

（1）职业卫生管理制度和操作规程一览表（附表2-1）； （2）职业卫生管理制度文本； （3）岗位职业卫生操作规程文本；

（4）职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表（附表2-2）；

（5）职业卫生法律、法规、规范、标准、文件文本； （6）其他应列入的资料。

3、分类档案三：职业病危害因素清单、岗位分布及作业人员接触档案

档案内容：

（1）职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（附表3-1）；

（2）产生职业病危害的设备、材料一览表（附表3－2）； （3）职业病危害设备、材料、产品中文说明书； （4）其他应列入的资料。

4、分类档案四：职业病防护设施、应急救援设施档案 档案内容：

（1）职业病防护设施、应急救援设施配置表 （附表4—1） ； （2）职业病防护设施、应急救援设施合格证、使用说明、保养维护说明、定期检定证书；

（3）职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换记录表（附表4—2）；

（4）其他应列入的资料。

5、分类档案五：工作场所职业病危害因素检测、评价报告记录档案

档案内容：

（1）职业病危害因素检测和整改一览表（附表5-1）； （2）职业病危害检测、评价委托书、机构资质； （3）职业病危害因素检测报告与评价报告； （4）其他应列入的资料。

6、分类档案六：职业病防护用品管理档案 档案内容：

（1）职业病防护用品配备标准（标准制定依据：）；

（2）职业病防护用品发放/更换记录（附表6-1）；

（3）职业病防护用品的生产单位及资质证明、产品合格证明等； （4）防护用品维护与更换记录表（附表6-2）； （5）其他应列入的资料。

7、分类档案七：职业卫生培训档案 档案内容：

（1）用人单位主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重人员职业卫生培训证书登记表（附表7-1）；

（2）主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员职业卫生培训证书；

（3）职业卫生日常培训一览表（附表7-2）；

（4）职业卫生年度培训计划、培训教材、培训签到表、试卷、成绩表、影像资料；

（5）其他应列入的资料。

8、分类档案八：职业病危害事故报告与应急处置档案 档案内容：

（1）职业病危害事故处理与应急处置记录； （2）职业病危害事故性检测报告、技术鉴定材料； （3）事故现场取证材料（照片、证言、证词等）； （4）医院诊断、治疗相关材料； （5）事故赔偿相关材料；

（6）职业病危害事故调查报告及责任追究文件； （7）其他应列入的资料。

9、分类档案九：职业健康检查汇总及处置档案 档案内容：

（1）职业健康检查结果汇总表（附表9-1）；

（2）职业禁忌、职业健康损害、疑似职业病、职业病病人处理、安置记录（附表9-2）；

（3）职业健康检查机构资质、委托协议；

（4）职业健康检查报告和评价报告（个人职业健康检查报告、诊断结果存入劳动者职业健康监护档案）；

（5）其他应列入的资料。

10、分类档案十：建设项目职业卫生“三同时” 档案 档案内容：

（1）建设项目职业卫生“三同时”登记表（附表10—1）； （2）建设项目审核（备案）、审查、验收许可意见书；

（3）建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、内审意见表、自验收报告；

（4）其他应列入的资料。

11、分类档案十一：职业卫生安全许可证、职业病危害项目档案 档案内容：

（1）职业卫生安全许可证申领登记表（附表11－1）； （2）职业卫生安全许可／变更／延续证书副本； （3）职业病危害因素申报登记表 （附表11－2）； （4）职业病危害因素申报／变更材料、申报／变更回执； （5）其他应列入的资料。

12、分类档案十二：职业卫生监督检查档案 档案内容：

（1）职业卫生检查和整改记录表（附表12—1）；

（2）职业卫生监管部门职业卫生监督检查下达的执法文书及相关

记录和资料；

（3）用人单位自查的现场检查记录、整改意见书、处罚意见书、隐患整改记录等；

（4）其他应列入的资料。

附表一

用人单位基本情况汇总一览表

职业卫生负责人 联 系 电 话 专职职业卫生 管理人数 女工人数 接触职业病危害 女工人数 岗中体检人数 主要负责人、管理人员 取证培训人数 职业病危害项目 申报（是／否） 职业病人数 单位邮编 建厂时间 销售收入（万元） 职业卫生机构 联 系 电 话 兼职职业卫生 管理人数 外协人员 接触职业病危害 外协人员数 离岗体检人数 接害人员培训 人 数 职业卫生安全 许可证（是／否） 疑似职业病 人 数 单位名称 单位地址 主要产品 行业分类 法人代表 联系电话 职业卫生管理机构负责人 联系电话 在岗职工总数 接触职业病危害 人 数 岗前体检人数 职业病危害培训 人 数 职业卫生（新、改、扩）建 设项目“三同时”项目数 职业病防治经费 （万元） 填表时间： 年 月 日

注：1）本表记录用人单位基本情况。每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；

2）行业分类按GB/T47-2011《国民经济行业分类》进行。

附表1-1 职业卫生管理人员一览表 组成 主要负责人 分 管负责人 部门负责人 具体负责人 姓名 管理人员 性别 出生年月 学历 所学专业 所在部门 职 务 职称 专/兼职 备注 填表时间： 年 月 日

注：1）本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时应重新填写并及时归档。

附表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表 序号 一 1 2 3 管理制度、操作规程名称 实施时间 责任部门 备注 职业卫生管理制度 职业病防治计划和实施方案 职业病危害警示与告知制度职 职业病危害项目申报制度； 4 职业病防治宣传教育培训制度 5 6 7 8 9 10 11 12 二 1 职业病防护设施维护检修制度 职业病防护用品管理制度 职业病危害因素监测与评价管理制度 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 职业病危害事故处置与报告制度 职业病危害应急救援与管理制度 其它职业卫生管理制度 岗位职业卫生操作规程 XXX岗位职业卫生操作规程 注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程；

2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但应包括防护设施、个人防护用品操作相关规定，并有一套完整文本（或电子文本）归档保存。

附表2—2 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表 来发文 序号 日 期 职业卫生法律、法规、规章 编 号 规范、标准、文件名称 实施时间 发布部门 备 注 注： 1）本表记录用人单位职业病防治收集的法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；

2）发布部门：填写发文机关或企业发文部门。

附表3－1 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表 部门 序号 合计 合计 姓名 性别 分布岗位 粉尘 接触时间 化学 职业病危害因素 接触时间 物理 接触时间 其他 接触时间 粉尘危害因素接触人数： 其中（每种粉尘接触人数要列出）： 总计 化素危害因素接触人数： 其中（每种化学危害因素接触人数要列出）： 物理危害因素接触人数： 其中（每种物理危害因素接触人数要列出） 其他危害因素接触人数： 其中：（每种其他危害因素接触人数要列出） 注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况； 2）接触时间：填写每个班接触时间； 合计：填写一个具体部门（子、分公司或车间）接害情况汇总；总计：填写整个企业职业病危害因素接触情况； 其它职业危害因素：填写生物或放射性（放射源）危害因素名称； 3）本表每年更新一次，人员变化时附人员变动表。

附表3－2 产生职业病危害的设备、材料一览表

使用的作序号 设备、材料名称 生产或供货单位 用途 主要成分 业场所 业病危害因素 （吨／年） 说明书 可能产生的职年使用量 有无中文 是否设置警示标识 注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料； 2）设备、材料名称按工艺流程顺序或装置或车间填写，先填设备，后填材料。

附表4—1 职业病防护设施、应急救援设施配置表

设 施 编号 名 称 型 号 数 量 （万元） 岗 位 固定资产原值使用车间 用途 生产厂家 启用时间 使用状态 注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，应按工艺流程顺序编号；

2）使用状态填写按正常、异常、停用等状态。

附表4—2 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换记录表 设备、设施名称 检修/维护/更换部门 检修/维护/更换人 1、检修/维护/更换的原因： 2、采取的措施： 3、检修/维护/更换效果： 验收意见 验收人（签名）： 日期： 年 月 日 注：1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换情况；

所在车间 检修/维护/更换负责人 车间负责人 检修/维护/更换时间 2）本记录由检、维、更实施部门记录，每半年整理归档。

附表5-1 职业病危害因素检测和整改一览表 监测 车间 日期 地点（岗位） 名 称 危害因素 接触限值 检测结果 定 结果判检测机构 验收结论 时间 超标点整改验收 验收人 注：1）本表记录用人单位委托有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和用人单位进行的日常监测及整改情况； 2）结果判定：填写“合格”或“不合格”； 3）检测结果要及时在检测点公示。

附表6-1 职业病防护用品发放/更换记录

岗位 序号 （工种） 用品 发放周期（月） 数量 型号 防护类型 发放/更换 日 期 发放/更换 领用/更换人 数 量 品名 注：1）本表记录用人单位职业病防护发放、更换情况； 2）发放周期标准，以“月”为单位；

3)防护类型：可填“毒物”、“粉尘”、“物理”“生物”、“放射”防护用品； 4）在有发放/更换栏中：如是发放可写“发”，如是更换可写“更”; 5）本记录可设在发放部门，半年整理汇总归档。

附表6—2 职业病防护用品检修/维护/更换记录表 设备、设施名称 检修/维护/更换部门 检修/维护/更换人 1、检修/维护/更换的原因： 2、采取的措施： 3、检修/维护/更换效果： 验收意见 验收人（签名）： 日期： 年 月 日 注：1）本表记录用人单位职业病危害防护防护用品的检修、维护与更换情况，可备页供每次使用；

2）本记录由检、维、更实施部门的记录，每半年整理归档。

所在车间 检修/维护/更换负责人 车间负责人 检修/维护/更换时间

附表7-1 单位主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重岗位人员培训证书登记表

复训（换序号 人员姓名 职务 培训机构 培训时间 培训内容 发证机构 证书编号 证书有效期 证）时间 备注 注：本表记录用人单位主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员经安监部门职业卫生培训的情况。

附表7—2 职业卫生日常培训一览表

序号 培 训 时 间 培训对象 培训 类别 参加 人数 培训 部门 培训内容 培训方式 授课人 效果评价 注：1）本表记录用人单位自行组织的职业卫生日常培训情况；

2）培训对象：全员、中层、班组长、作业人员；

3）培训类别：包括岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等； 4）培训方式：理论培训或实际操作培训。

附表9-1 职业健康检查结果汇总表 检查日期 检查机构 体检 类别 应检 人数 实检 人数 正常 疑似 检查结果（人数） 已确诊 禁忌症 其他疾患 复查 人数 复查 结果 备注 注：1）本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况；

2）体检类别包括：上岗、在岗、离岗、应急、离岗后医学随访体检； 3）检查机构：具有卫生行政主管部门认定资质的体检、诊断机构。

附表9—2 职业禁忌、职业健康损害、疑似职业病、职业病人处理、安置记录 序号 姓 名 性 别 出生 年月 车 间 职业禁忌／职业 接害损害 ／疑似职年 限 （岗位） 业病／职业病名 工 种 检查／诊断 机 构 体检 时间 处理、安置 情 况 处置 时间 注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；

2）处理、安置情况一栏：指调整的新岗位，诊断、医学观察、治疗、赔付情况； 3）接害年限：指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限； 4）本记录包括建档前职业病病例。

附表10－1 建设项目职业卫生“三同时”登记表

建设项目名称 类 别 总投资 （万元） 备案、许可意见书文号 预评价报告 审核／备案 防护设施 设计审查 防护设施竣工 验收／备案 审查机关 注：1）本表记录用人单位建设项目职业卫生“三同时”执行情况；

2）类别填写：新建／改建／扩建或技术改造／技术引进。

附表11—1 职业卫生安全许可证登记表 序号 类 别 有效期限 许可范围 作业场所 发证机关 证书编号 注：1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；

2）类别：初次、变更或延续。

附表11—2 职业病危害项目申报登记表 序号 类 别 时 间 职业病危害因素 变更原因 受理机关 回执单编号 注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；

2）类别：初次或变更；

3）变更原因：只在申报发生变化时填写。

附表12—1 职业卫生检查和整改一览表 检查 时间 检查部门 检查人 车 间 岗 位 存在问题 整改验收 时间 验收结果 验收人 注：本表记录用人单位本单位及职业卫生监督管理部门进的行职业卫生监督检查和整改情况。

附件二 劳动者职业健康监护档案 一、档案管理要求

1、劳动者健康监护档案（以下简称“本档案”） 应在劳动者进入用人单位从事有毒有害作业时或转岗到有毒有害作业岗位时设立。

2、本档案应一人一档，设专用的档案袋，大小应能装入胸片，放置在专用档案柜；档案袋正面应有“职业健康监护档案袋”、“ 编号”、“ 单位”、“ 姓名”“ 建档时间”字样；档案袋背面应有“内部资料 注意保密 专人保管”字样；

3、本档案由专人负责管理，将劳动者健康监护资料及时归档，如实填写，不得随意编造和涂改；

4、本档案须长期保存，管理人员应妥善保管，不得随意借阅，无故销毁、遗弃或丢失，要确保劳动者的职业健康隐私权、保密权；

5、劳动者或者其近亲属、劳动者委托代理人、相关的职业卫生监督检查人员查阅、复印本档案，要做好借阅记录；用人单位不得拒绝，不得提供虚假档案材料；

6、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，要如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签用人单位公章；

7、用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，本档案按照国家档案法律法规的管理规定移交保管； 8、本档案管理人员调离时，必须办好交接手续，交接人双方必须签字；

9、劳动者职业健康监护信息（附表二，包括封面，表1、表2、表3）应装订成册，并与其他档案内容一并装入劳动者健康监护档案；

10、为便于管理，用人单位应建立健康监护档案记录，包括：编号、姓名、性别、车间、岗位、建档时间，建档人数发生变化及时变更登记；

11、本档案格式，可根据工作实际做适当调整，可参照样表在相应表格后附加表格予以补充。 二、档案内容

1、劳动者职业健康监护信息：

（1）个人基本信息，包括劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好以及劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史等；

（2）相应工作场所职业病危害因素监测结果； （3）历次职业健康检查结果及处理情况。 2、职业病诊疗等健康资料；

3、其他需要存入职业健康监护档案的有关资料。

附表二：劳动者职业健康监护信息 封面：

编号：（ ）

劳动者职业健康监护信息

姓 名

单 位

建档时间

表1 个人基本信息

姓名 性别 年龄 籍贯 婚姻 文化 程度 照片 工种 嗜好 所在作业 场所名称 工作起始时间 身份 证号 证明人 备注 从事工种用人单位 （或工作名 称 岗位） 接触职业病危害 因素名称 年 月— 年 月 职 业 史 、 接 触 史 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 职 业 病 名 诊断 日期 年 月— 年 月 诊 断 单 位 治 疗 结 果 既 往 病 史

注：本表是建立监护档案的个人基本信息，填写要真实。 表2 作业场所职业病危害因素检测结果 检测 时间 工作单位 车间 危害因素 名 称 危害因素 检测结果 防护措施 备注 注: 1）防护措施包括：现场措施和个体防护措施； 2）本表是资质机构检测结果。

表3 历次职业健康检查结果及处理情况 检查日期 检查类别 检查结论 检查机构 岗 位 异常处置（是否转 赔付 岗或诊疗） 注：1）检查类别包括：历次上岗、在岗、离岗、应急、离岗后医学随访体检：2) 检查结论指：职业禁忌证／职业损害／疑似职业病／职业病； 3）异常处置：填写调整的新岗位，诊断、医学观察、治疗情。