老年护理风险防控

（一）应建立风险防控管理制度，包括以下内容： 一．常见风险

常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。二．基本要求

老年护理常见风险防控要求

1．风险评估； 2．风险标识； 3．风险告知； 4．健康宣教； 5. 风险上报。

（二）应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人

（六）对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。

1．常见风险因素

根据表 1 的内容判断跌倒的常见风险因素。

（七）对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 （八）对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。 三．防控要求 （一）跌倒

1 次。

（四）有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。 （五）使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。 或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。

（三）应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。

1

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确认跌倒风险因素后，宜使用附录 3．防控措施

A 进行评估，并判断风险程度。

生理功能 既往史 药物应用 环境

表 1 跌倒的常见风险因素

项 目

内 容

视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。

有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。 使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。 地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。

老年人或照顾者的认知及行为 对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。

2．跌倒风险评估

（ 1）协助老年人改变体位时， 宜做到醒后卧床 1 分钟再坐起、 坐起 1 分钟再站立、站立 1 分钟再 行走。

（ 2）应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。

（ 6）睡前应开启夜间照明设备。

2

（ 3）应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。 （ 4）对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予 相应的护理措施 :

① 使用降压药应观察血压变化； ② 使用降糖药应观察有无低血糖反应； ③ 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息；

④ 使用精神药物应观察意识状况和肌力， 更换体位时应按老年人改变体位注意事项执行。

（ 5）沐浴时水温宜控制在 39℃～ 41℃，沐浴时间宜控制在 10 分钟～ 20 分钟。

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1．常见风险因素

生理功能 根据表 素。

表 3 烫伤的常见风险因素

项 目

内 容

意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。

3

3 的内容判断烫伤的常见风险因

（ 3）老年人在卧床状态下， 应固定床档；电动床床面应保持最低位， 使用后应及时复位。 （三）烫伤 生理功能 既往史 精神因素 环境

老年人或照顾者的认知 1．常见风险因素

根据表 2 的内容判断坠床的常见风险因素。

（ 7）地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。 （ 8）浴室内应铺防滑垫。 （二）坠床

表 2 坠床的常见风险因素

项 目

内 容

部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。 有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。 存在谵妄、恐惧、躁动等症状。

床、平车未使用护栏，未采取固定措施。 对坠床认知不足或无认知。

2．防控措施

（ 1）应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。

（ 2）卧床老年人出现躁动或癫痫发作时， 应有专人陪护， 并经告知老年人或家属后给予保护性约束。

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现病史 环境 医源性因素

老年人或照顾者的认知

患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。 设施、设备放置位置不合理。

热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。 对烫伤认知不足或无认知。

2．防控措施

（1）使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于

50℃。

（ 2）使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。

1．常见风险因素

根据表 4 的内容判断压疮的常见风险因素。

表 4 压疮的常见风险因素

项 目

内 容

有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏

等医源 性干预治疗。 潮湿、水肿、压疮等。

身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。 需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。 进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。 低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。

（ 3）药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。 （ 4）暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。

（ 5）管饲喂养前，流食温度控制在 38℃～ 40℃，应执行护理操作技术规范。 （ 6）进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。 （四）压疮

对压力的感知能力

皮肤情况 摩擦力和剪切力 身体的活动方式 营养状况 现病史

老年人或照顾者的认知 对压疮认知不足或无认知。

2．压疮风险评估

确认压疮风险因素后，宜使用附录

B 和附录 C进行评估，并 4

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判断风险程度。

3．防控措施

（1）应给长期卧床、 活动受限或感知觉障碍的老年人每

2 小时变换体位

1

次，压疮风险程度评估 为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。

（ 2）应保持老年人皮肤清洁干燥， 对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。

（ 3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。

（ 4）应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。

1．常见风险因素

根据表 5 的内容判断误吸的常见风险因

素。

表 5 误吸的常见风险因素

项 目

生理功能

吞咽功能异常、咽反射减弱等。

内 容

（ 8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。 （五）误吸

（ 5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于 1 次，可计算体重指数。 （ 6）应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。

（ 7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。

5

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既往史

3． 防控措施 医源性因素

老年人或照顾者的认知

有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流

性食管炎等。

人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。 对误吸认知不足或无认知。

2． 吞咽功能评估

确认误吸风险因素后，宜使用附录 能异常程度。

D进行评估，并判断吞咽功

（ 1）进餐护理要求①护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。②对评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。③应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。④老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。

⑤老年人进餐后应保持原位 30 分钟以上。⑥出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。

（ 2）管饲护理要求

①管饲喂食物前 , 应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30o，喂养后 30 分 钟内

6

不宜吸痰、翻身、降低床头。 ②喂食物时饮食入量应从少到多、

速度不宜过快， 顿服前后给予温水冲管。

③喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。 ④胃潴留量大于

100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。

⑤持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。

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（六）窒息

项 目

生理功能 既往史

医源性因素 痰液粘稠情况 气管内异物

3．防控措施

（ 1）进餐护理应按进餐护理要求执行，管饲护理应按管饲护理要求执行。 确定窒息风险因素存在痰液粘稠者， 稠程度。

宜使用附录

E 进行评估，并判断痰液粘

老年人或照顾者的认知 1．常见风险因素

根据表 6 的内容判断窒息的常见风险因素。

表 6 窒息的常见风险因素

内 容

吞咽功能异常、咽反射减弱等。

有显性误吸史； 患有脑血管病、 阿尔茨海默氏症、 帕金森氏病、 慢性阻塞性肺 部 疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏

反应。

人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。 痰液粘稠不易咳出。

食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。 对显性误吸认知不足或无认知。

2．痰液粘稠度评定

（ 2）对评定为Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人， 应及时吸痰， 定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。

（ 3）卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。

（ 4）给老年人服用药物或静脉用药时， 应观察药物反应， 有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。

表 7 管路滑脱的常见风险因素

1．常见风险因素

根据表 7 的内容判断管路滑脱的常见风险因素。 （ 5）有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。 （七）管路滑脱

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7

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项 目

意识及认知 管路 各种引流液 照顾者的认知

内 容

意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。 固定不牢；位置不合适；部分脱出。 颜色、量异常。

对管路滑脱的认知不足或无认知。

2．防控措施

（ 1）应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。

（ 2）发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。 （ 3）应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。

（ 4）应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。 （ 5）老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。

（ 6）老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。

近三个月内跌倒史

否＝ 0 是＝ 25 否＝ 0

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表 A.1 Morse 跌倒风险评估量表

项目

评分标准

得分

A.1

（ 7）对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在 25cmHO-30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予 镇静药物。

附录 A

（资料性附录）跌倒评估

跌倒风险评估量表

跌倒风险评估可按表 A.1 执行。

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超过一个医疗诊断

行走是否使用辅助用具

是否接受药物治疗

步态 / 移动

认知状态 B.1

项目

完全受损 1 分

感觉（对压力

导 致 的 不 适 由于知觉减退或使用镇静感 觉 的 反 应 剂而对疼痛刺激无反应；

或大部分体表对疼痛能力）

感觉能力受损。

非常受损 2 分

轻微受损 3 分

B.1 表 A.2

危险程度 高度危险 中度危险 低度危险

Morse 跌倒风险程度评价量表

分值 ≥45 25～ 45 0～ 24

总 得分 A.2

是＝ 15

不需要 / 卧床休息 / 护士

协助＝ 0

拐杖 / 手杖 / 助行器＝

15

轮椅、平车＝ 30 否＝ 0 是＝ 20

正常 / 卧床不能移动＝ 0 双下肢虚弱乏力＝ 10 残疾或功能障碍＝ 20 自主行为能力＝ 0 无控制能力＝ 15

跌倒风险程度评价量表

跌倒风险程度评价可按表 A.2 执行。

附

（资料性附录）压疮评估

压疮评估量表

录 B

压疮风险评估可按表 B.1 执行。

Braden 压疮评估量表

评分标准

无受损 4 分

仅对疼痛有反应，除了呻吟 对言语指令有

对 言 语 指 令 反 反应，但 应 良好，无感觉障或 烦 躁 外 不 能 表 达 不 不是总能表达

碍， 感觉或表达疼不适；需

痛不适的能力不受适 ； 或者 是 身 体 的 1/2 要翻身

限。 或 1-2 个肢体有 持续潮湿 1 分 由 于感 觉 障碍 而 限 制 了 感觉障碍，感

很少潮湿 4 分 觉疼痛或 湿度（皮肤潮 皮肤持续暴露在汗液

感觉疼痛或不适的能力。 不适的能力受限。 或尿

经常潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分

皮肤经常但不是始终潮 皮肤偶尔潮湿，每天需 皮肤一般是干爽的， 湿的程度） 液等引起的潮湿状态

只 中；每次翻身或移

需常规换床单。 动时都能发现潮湿。 湿，每班需更换床单。 更换一次床单。

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9

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活动（身体的 活动程度）

卧床

卧床 1 分

坐位 2 分

偶尔行走 3 分

经常行走 4

分

不能行走或行走严重

受

完全不自主 1 分

白天可短距离行走，伴 每天至少可在室外

行

或不伴辅助，大部分时 走 次，在室内 2 限；不能负荷自身重

量； 必 间 需 卧 床 或 坐 轮 2 小 时

椅 活 须借助椅子或轮椅。 活动一次。

动。 非常受限 2 分

可偶尔轻微改变身体或

移动（改变

和

控 制 体 位 的 没有辅助身体或肢体

不能

能力）

够改变位置。 非常缺乏 1 分

从未吃过完整的一

餐；每

餐很少吃完 1/3 的

食物； 营养（日常进 每天吃两餐，且缺少

蛋白

食方式） 质（肉或奶制品）摄 入；

缺少液体摄入；不能

进食

水或食禁食或进食 物； 全

5 天以流或静脉输 上。 液 摩擦力和剪 有问题

1 分 切力 B.2

压疮风险程度评分量表

轻微受限 3 分 不受限 4 分

没有辅助可以经可、经常、轻

微改 常进行大的身体

肢体位置，但不能、 经 变身体或肢体位置。 或肢体位置改变。

常或大幅度改变。

可能缺乏 2 分 充足 3 分

很少吃完一餐，通常每餐能吃完大多数每餐只能吃完 1/2 的食物；每日吃四餐食物；蛋 白质摄入仅含肉或奶制品的食是每日 3 餐 中的肉物；偶尔会拒吃一

或奶制品；偶尔进食；餐，但通常会进食； 或进食少于需要量的行管饲或胃肠外营

养，能够提供大部流 分的营养需要。 食或管饲。

营养丰富 4 分

吃完每餐食物； 从不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物； 偶尔在两餐之间加 餐；不需要额外补充营养。

潜在的问题

2 分 无明显问题 3 分

Braden 压疮风险程度评分量表

Braden 六项得

分 ≤9分 10 分～ 12 分 13 分～ 14 分 15 分～ 18 分

压疮风险程度评价可按

B.2 执行。 表

B.2 C.1

压疮风险程度分级

严重危险 高度危险 中度危险 轻度危险

附

（资料性附录）营养评估

营养评估量表

录 C

---

--

营养状况评估可按表 C.1 C.1

执行。

微型营养评价量表（ MNA-SF）

评分标准 1 分 食量中度减少

10

2 分 食量没有

减少

项目

过去三个月内没有因为

0 分 食

欲不振、消化不良、咀

嚼 或

食量严重减少

吞咽困难而减少食量

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--

过去三个月内体重下降情 况

0 分

体重下降大于 3KG（ 6.6

磅）

0 分

活动能力

需长期卧床或坐轮椅

过去三个月内有没

有受到心理创伤或患上急性疾病 精神心理问题 F1：质量指数（BMI）（KG/米

2

1 分 不知道

1 分

2 分

体重下降 1 KG ～3KG （2.2

磅～ 6.6

磅） 2 分

可以下床或离开轮

椅，但不能外

出

2 分 没有 1 分

轻度痴呆 1 分 BMI19～21

3 分

可以出去

0 分 有

0 分

严重痴呆或抑

郁

0 分 BMI＜19 0 分

2 分

没有精神心理问

题

2 分

体重没有下降

3 分

BMI≥23

3 分

，Kg/m ）

2a

BMI21～23

F2：腿围（ CC（）公分 .cm）

a

CC＜ 31 CC相等或≥ 31

BMI，）请以F2 代替 F1。如已完成F1，请不要回答问题 问题问题 F2.

如不能取得身体质量指

数（

营养评价量表

C.2 执行。

微型营养状况评价量表（

MNA-SF）

分值（总分 14

分）

0 分～ 7 分 8 分～ 11 分 12 分～ 14 分

C.2

营养状况评价可按

表 C.2

营养状况评价分级

Ⅰ级

Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级

营养不良 有营养不良的风险 正常营养状况

附 录 D

（资料性附录）吞咽功能评估

吞咽功能评估可按表 D 执行。

表 D 洼田饮水试验

级别

评定标准

坐位， 5 秒之内能不呛的一次饮下 30ml 温水

分两次咽下，能不呛地饮下 能一次饮下，但有呛咳 分两次以上饮下，有呛咳

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--

Ⅴ级

11

屡屡呛咳，难以全部咽下

---

--

Ⅰ级

Ⅰ级， 5 秒以上或Ⅱ级 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级

正常 可疑吞咽功能异常 吞咽功能异常

附 录 E

（资料性附录）痰液粘稠度评定

痰液粘稠度评估可按表 E 执行。

表 E

级 别 I 度 II 度 冲洗干净

痰液粘稠度评定量表

临床判断

痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留 痰的外观较

I 度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水

痰的外观明显黏稠， 呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头或吸痰管内壁上滞有 大

Ⅲ度

量痰且不宜用水冲净

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12

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