《职业卫生档案》(完整资料).doc

编号：ZYWSZ001

用人单位职业卫生档案

（汇总档案）

单 位 ******有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（

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附表一

企业名称 注册地址 用人单位基本情况汇总一览表

登记注册类型 组织机构代码 工作场所地址 联 系 电 话 有限责任公司 企业规模 合同告知职业病危害人数(人) 农民工人数（人） 建立职业健康监护档案人数(人) 设置警示标识岗位数(个) 实际职业病危害预评价项目数(个) 职业病危害申报 小型 ■已申报 □未申报 法定代表人（主要负责人或实际控制人） 所属行业 从业人员数(人) 女职工人数（人） 专职职业卫生管理人数(人) 应职业卫生培训人数(人) 职业病危害 作业岗位数(个) 应职业病危害控 效果评价项目数(个) 接触职业病 危害因素人数(人) 外协工人数（人） 兼职职业卫生管理人数(人) 实际职业卫生 培训人数(人) 应职业病危害 预评价项目数(个) 实际职业病危害控 效果评价项目数(个) □已培主要负责人职业训 卫生培训 ■未培训 职业健康应检查人数(人) 岗前 在岗 离岗 实际职业健康检查人数(人) 岗前 在岗 离岗 新发职业病病例数(人) 合计 尘肺 职业 中毒 噪声聋 职业性皮肤病 合计 累计职业病病例数(人) 尘肺 职业 中毒 噪声聋 职业性皮肤病 职业病危害因素 1.粉尘(小计) (1)其他粉尘 FC 接触人数(人) 检测点数（个) 达标点数(个) FC1 精品范文下载后可编辑

…… 2.化学毒物(小计) (1)汽油 …… 3.物理因素(小计) (1)噪声 …… 4.生物因素(小计) (1)炭疽杆菌 ……

…… HX HX1 …… WL WL1 …… SW SW1 …… 填表人： 部门负责人： 主要负责人： 填表时间： 年 月 日

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编号：ZYWSF001

用人单位职业卫生档案

（职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）

单 位 ***有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表1-1

职业卫生管理机构与组成人员一览表

填表时间： 年 月 日

职业卫生管理机构名称 组 成 姓 名 性别 所在部门 职 务 职 称 专/兼职 是否经过安监部 电 话 门职业卫生培训 办： 手： 办： 手： 办： 手： 办： 手： 办： 手： 办： 手： 办： 手： 备 注 主要负责人 分管负责人 部门负责人 具体负责人 管理人员 …… 精品范文下载后可编辑

注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

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编号：ZYWSF002

用人单位职业卫生档案

（职业卫生管理规章制度、操作规程）

单 位 ****有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

制

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表2-1 序号 一 二 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 三 1 2 职业卫生管理制度、操作规程一览表

实施时间 2017.1.5 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 2017.4 实施部门 综合办 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 全厂 页数 备注 管理制度、操作规程名称 职业病防治计划和实施方案 职业卫生管理规章制度 职业病危害警示与告知制度 职业病危害项目申报制度 职业病防治宣传教育培训制度 职业病防护设施维护检修制度 职业病防护用品管理制度 职业病危害因素监测与评价管理制度 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 职业病危害事故处置与报告制度 职业病危害应急救援与管理制度 职业病防治工作自检自查制度 职业病防治责任制度 岗位职业卫生操作规程 注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档； 2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

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表2-2 序号 1 2 3 4 5 6 7 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表

职业卫生法律、法规、规章、 规范、标准、文件名称 编号 实施时间 发布部门 备注 来发文 日 期 注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文； 2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

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编号：ZYWSF003

用人单位职业卫生档案

（工作场所职业病危害因素种类清单、 岗位分布以及作业人员接触情况等资料）

单 位 ***** （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表3-1-1 生产工艺流程图

注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位； 2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；

3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；

4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

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表3-2 部门/车间 工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表

岗位名称 序号 姓 名 性别 -- 粉尘名称及 接触时间 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 物理因素名称 化学毒物名称及接触时间 及接触时间 种类数： 人数 种类数： 人数： 种类数： 人数： 种类数： 人数： 其他危害因素名称 及接触时间 生产 合 计 岗位数： 总 计 岗位数： 人数： -- 总人数： 填表人： 部门负责人：

注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；

2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在职业病危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）； 3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。

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表3-3 姓名 性别 人 员 变 动 表

现岗位 原岗位（单位） 调入/调出时间 备注 部门/车间 注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2一并存放归档。

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表3-4

产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表

用量/产量 可能产生的职业病 使 用 的 有无中文 警 示 标 识 主要成分 用 途 （吨／年） 危 害 因 素 作业场所 说 明 书 设置种类及数量 序号 设备、材料名称 生产或供货单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；

2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；

3）产量的单位可根据企业实际情况填写；

4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。

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填表人：韩克新 部门负责人： 韩克新

编号：ZYWSF004

用人单位职业卫生档案

（职业病防护设施、应急救援设施基本信息， 以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录档案）

单 位 ****有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表4-1

主要职业病防护设施、应急救援设施配置基本信息表

型 号 1000 一、职业病防护设施基本信息 序号 1 2 3 4 设施名称 可燃气体报警仪 固定资产原值 使用车间岗位 （万元） 0.6 生产 用 途 监测 生产厂家 临沂 启用时间 2006 使用状态 正常 …… …… …… …… …… …… …… …… …… 二、应急救援设施基本信息 序号 1 2 3 4 5 设施名称 正压式空气呼吸器 防护服 防毒面具 洗眼器 型 号 Rhzkf-6.8/30 轻型 Fmj08 Tb-203 固定资产原值 使用车间岗位 （万元） 0.72 0.2 0.07 0.06 生产 生产 生产 生产 用 途 应急救援 应急救援 应急救援 应急救援 生产厂家 南京安发安全设备有限公司 南京安发安全设备有限公司 国营第九零八厂 临沂 启用时间 2013 2013 2013 2006 使用状态 正常 正常 正常 正常 …… …… …… …… …… …… …… …… …… 填表人： 部门负责人： 注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写； 2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；

3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。

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表4-2

职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表 检修/维护/更换时间 2013.9 一、职业病防护设施检修/维护/更换情况 序号 检修/维护/更换部门 1 综合办 设备、设施名称 可燃气体报警仪 所在车间岗位 生产 检修/维护/更换负责人 韩克新 备注 检修 二、应急教授设施检修/维护/更换情况 序号 检修/维护/更换部门 检修/维护/更换时间 设备、设施名称 所在车间岗位 检修/维护/更换负责人 备注 注：1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项；

2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。

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编号：ZYWSF005

用人单位职业卫生档案

（工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录）

单 位 ****有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表5-1 监测部门： 监测日期 车间/部门 职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录

职业病危害因素名称 接触限值 监测结果 是否达标 监测人 备注 岗位或工种 注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”。

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表5-2 序号 1 检测报告名称 职业病危害因素检测报告书 职业病危害因素检测报告情况记录

编制机构名称 检测报告编号 13JP017 委托检测点 过滤、反应釜、真空泵、制漆、罐区 归档日期 2013.7.25 博山区疾病预防控制中心 注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展检测情况； 2）委托检测点填写所有检测的“车间/部门”、“岗位或工种”及工艺、材料、设备、设施等。

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表5-3 序号 现状评价报告名称 职业病危害现状评价报告情况记录

编制机构名称 现状评价报告编号 委托评价车间/区域 归档日期 注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展现状评价情况； 2）委托评价车间/区域指现状评价覆盖的整个用人单位。

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表5-4

职业病危害因素监测/检测/现状评价超标整改一览表

整改措施 复查结论 复查时间 复查人 毒物汽油 300mg/m3 监测/检测/ 车间/部门/岗超标岗位/工职业病 监测/检测/ 监测/检测/现 接触限值 现评日期 位/工种/区域 种/或区域 危害因素 现评结果 评机构/部门 2013.7.15 过滤 ＜6 博山疾控中心 注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和现状评价超标整改情况。

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编号：ZYWSF006

用人单位职业卫生档案

（职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录）

单 位 ****有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表6-1 职业病防护用品购买基本信息记录

序 防护用品名称 型号/参数 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 防毒口罩 防尘口罩 胶手套 布手套 带胶手套 工作鞋 半面罩 半面罩 五指 五指 五指 购买日期 2013.5.4 2013.5.4 2013.10.4 2013.10.4 2013.10.4 2013.6.16 购买 数量 9 30 20 20 20 22 购买厂家/ 供应商名称 德银物资公司 德银物资公司 德银物资公司 德银物资公司 德银物资公司 德银物资公司 购买厂家许可证/供应商销售证号 XK20-301-00145 XK20-301-00403 精品范文下载后可编辑

填表人： 审核人：

注：本表记录用人单位职业病防护用品购买情况基本信息，及时整理汇总归档。

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表6-2 序车间/岗位（工种） 号 生产 生产 生产 生产 生产 生产 职业病防护用品发放/更换/维护记录

品名 发放周期 数 量 6月 月 月 月 2月 6月 1 1 1 1 1 1 型 号 半面罩 半面罩 半面罩 半面罩 半面罩 布 防护类型 呼吸防护 呼吸防护 呼吸防护 手部防护 手部防护 足部防护 日期 2013.6 2013.1-6 2013.1-6 2013.1-6 2013.1-6 2013.6 签字 备注 发放 发放 发放 发放 发放 发放 防毒口罩 防尘口罩 胶手套 带胶手套 布手套 工作鞋 注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维

护”和其他事项；

2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”； 3）防护类型是指“头部防护” 、“呼吸防护”、“ 眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见《山东省劳动防护用品配备标准》DB37/1922-2011

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编号：ZYWSF007

用人单位职业卫生档案

（主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员和 职业病危害严重工作岗位的劳动者，及因变更工艺、 技术、设备、材料或岗位调整导致职业病危害因素发生

变化等相关人员职业卫生培训）

单 位 ***有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表7-1 序号 1 2017 年度职业卫生培训计划

培训内容 职业危害因素 个体防护 培训部门/地点 培训对象 会议室 全体员工 主讲人 培训时间 2017.3.18 填表人：韩克新 审核人：韩克晓 制定日期： 2013年 1 月20 日 注：历年职业卫生培训计划要与此表一并存档。

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表7-2 培训时间 培训部门 主 讲 人 参加人员 （注明人数） 职业卫生培训记录

培训内容 培训地点 记 录 人 职业危害因素 个体防护 会议室 2013.8.18 安全科 主 要 内 容 1、职业危害因素的分类和识别及措施 2、个体防护的使用和维护 2013年 8 月 18 日 填表人：韩克新 审核人：韩克新 注：1）本表记录用人单位职业卫生培训的主要内容；

2）开展所有职业卫生培训均应附《职业卫生培训记录》（表7-2）。

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表7-3 主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况 主要负责人（分管负责人）XXX（姓名）职业卫生培训信息 序号 培训时间 培训内容 培训部门 考核结果 培训证书编号 职业卫生管理人员XXX、XXX、XXX、XXX（姓名）职业卫生培训信息 序号 培训时间 培训内容 培训部门 考核结果 培训证书编号 填表人： 审核人： 注：1）本表记录用人单位主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况；

2）《职业卫生培训记录》（表7-2）一并存档。

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表7-4 职业病危害严重岗位劳动者职业卫生培训情况 部门/车间 工种/岗位 接触职业病 接触 危害因素名称 人数 发证 机构 证书编号 证书 复训（换证） 有效期 时间 填表人： 审核人： 注：1）《职业卫生培训记录》（表7-2）一并存档；

2）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）一并存档； 3）职业卫生培训现场影像资料一并存档。

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表7-5 序号 主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训证书登记表 职务 姓名 培训时间 发证机构 证书编号 证书有效期 复训（换证）时间 备注 注：1）本表记录用人单位主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员经安监部门职业卫生培训情况；

2）《职业卫生培训记录》（表7-2）一并存档；上级进行培训的，培训结束后填写《职业卫生培训记录》（表7-2）。

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表7-6 序培训时间 号 1 2017.3.18 职业卫生日常培训一览表

参加 培训部门 人数 19 综合办 培训范围 全体员工 培训类别 在岗 培训内容 职业危害因素 个体防护 培训方式 理论培训 授课人 备注 注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况，《职业卫生培训记录》（表7-2）一并存档； 2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等；

3）培训类别是指上岗前职业卫生培训、在岗期间定期职业卫生培训、因变更工艺、技术、设备、材料，或者岗位调整导致劳动者接触职业病危害因素发生变化而重新进行上岗前的职业卫生培训等； 4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。

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：

编号：ZYWSF008

用人单位职业卫生档案

（职业病危害事故报告与应急处置记录）

单 位 ***有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

淄博市安全生产监督管理局

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表8-1

职业病危害事故处理与应急处置记录

记录人 记 录 时 间 事 故 发 生 时 间 事 故 发 生 地 点 罹患职业病人员名单 事故起因 发生经过 调查结果 应 急 处 置 过 程 □是 是否向有关部门报告 接报部门电话 □否 填表人： 审核人： 注：职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录和影像资料一并存档。

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编号：ZYWSF009

用人单位职业卫生档案

（劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、 职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录）

单 位 ***有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表9-1 检查日期 2017.6.15 检查机构 劳动者职业健康检查结果汇总表

体检种类 在岗 应检人数 13 实检人数 13 接触职业病危害因素名称 噪声、毒物苯 检查结果（人数） 备注 未见异常 复查 疑似 禁忌症 其他疾患 1 12 注：1）本表记录用人单位接触职业病危害劳动者职业健康检查情况； 2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构； 3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。

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表9-2 序号 1 用人单位职业健康检查处理、安置记录

性 别 姓名 出生 年月 部门/车间/接害 工 种（岗年限 位） 检查 时间 检查 复查 复查 结果 时间 结果 诊断 时间 诊断 结果 处置情况 处置 时间 本人签字 注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况； 2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况； 3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限； 4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。

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表9-3

职业健康检查结果告知记录

单位是否已书面告知健康检查结果（是/否） 劳动者 本人签字 职业健康检查机构： 检查时间： 2013年6月15日 部门/车间 岗 位 签字时间 备注 注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。

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编号：ZYWSF010

用人单位职业卫生档案

（建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其 备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件）

单 位 ****有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表10-1 序 号 建设项目职业卫生“三同时”登记表

审查意见书（备案、审核、审查、竣工验收）文号 总投资 批复（备报审部门 （万元） 预评价报告审核／备案 防护设施设计审查 防护设施竣工验收／备案 案）时间 建设项目名称 类别 注：1）本表记录用人单位建设项目职业卫生“三同时”执行情况； 2）类别是指新建、改建、扩建、技术改造、技术引进。

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编号：ZYWSF011

用人单位职业卫生档案

（职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目

申报等有关回执或者批复文件档案）

单 位 ***有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表11-1 序号 职业卫生安全许可证申领登记表

有效期限 作业场所 许可范围 发证机关 证书编号 类 别 注：1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；

2）类别是指初次、变更或延续。

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表11-2

职业病危害项目申报登记表

回执时职业病危害因素 变更原因 受理机关 回执单编号 间 经办人 序号 类别 1 注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况； 2）类别是指初次或变更；

3）变更原因仅在变更申报时填写。

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编号：ZYWSF012

用人单位职业卫生档案

（其他职业卫生管理的资料或文件）

单 位 ***有限公司 （公章）

负 责 人

建档时间 2017.1.27

（内部资料 注意保密 专人保管）

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表12-1 检查时间 检查部门 检查人员 职业卫生检查和整改一览表

发现问题 整改期限 整改验收时间 复查结果 复查人 注：本表记录职业卫生监督管理部门及用人单位进行的职业卫生监督检查和自查及整改情况。

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表12-2 序 号 其他有关职业卫生管理的资料或者文件

材料名称 归档日期 页码 备注 填表人： 审核人：

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