信访件编号 信访人住址 随访人姓名 信访日期 信访事项 问题性质 信访人姓名 信访人数 联系电话 基本情况 调处情况 达成协议内容 （盖章） 处理牵头单位 责任人（签字）： 年 月 日 处理配合（盖章） 单位 责任人（签字）： 年 月 日 信访人签字并捺印： 年 月 日
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