护理质控手册范本

护理质控手册

科室：

二0一八年

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护理质量管理制度

1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录： （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 （3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 （4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 （5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《内蒙古自治区护理文件书写规范》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 （7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 （8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

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科室质控人员基本信息及分工

姓名 岗位 学层级 历 技术 职称 质控分工 备注

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2018年护理质控工作计划

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第1季度护理质控工作重点

完成情况 内 容 季 工 作 重 点 存 在 或 待 解 决 的 问 题 未 完成 基本完成 完成

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01月护理质控工作重点及周安排

月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 责任人 完成 基本未完完成 成 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 专业知识分享

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01月护理质控检查及质量分析

检查 日期 检查项目 者 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 专业知识分享

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01月护理质控检查及质量分析

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01月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

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02月护理质控工作重点及周安排

月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 责任人 完成 基本未完完成 成 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 专业知识分享

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02月护理质控检查及质量分析

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02月护理质控检查及质量分析

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02月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

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03月护理质控工作重点及周安排

月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 责任人 完成 基本未完完成 成 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 专业知识分享

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03月护理质控检查及质量分析

日期 检查 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 专业知识分享

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03月护理质控检查及质量分析

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03月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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第2季度护理质控工作重点

完成情况 内 容 季 工 作 重 点 存 在 或 待 解 决 的 问 题 未 完成 基本完成 完成 专业知识分享

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04月护理质控工作重点及周安排

月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 责任人 完成 基本未完完成 成 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 专业知识分享

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04月护理质控检查及质量分析

日检查 检查项目 期 者 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 专业知识分享

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04月护理质控检查及质量分析

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04月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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05月护理质控工作重点及周安排

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05月护理质控检查及质量分析

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05月护理质控检查及质量分析

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05月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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06月护理质控工作重点及周安排

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06月护理质控检查及质量分析

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06月护理质控检查及质量分析

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06月护理质控会议记录

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第3季度护理质控工作重点

完成情况 内 容 季 工 作 重 点 存 在 或 待 解 决 的 问 题 未 完成 基本完成 完成

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07月护理质控工作重点及周安排

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07月护理质控检查及质量分析

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07月护理质控检查及质量分析

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07月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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08月护理质控工作重点及周安排

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08月护理质控检查及质量分析

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08月护理质控检查及质量分析

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08月护理质控会议记录

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09月护理质控工作重点及周安排

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09月护理质控检查及质量分析

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09月护理质控检查及质量分析

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09月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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第4季度护理质控工作重点

完成情况 内 容 季 工 作 重 点 存 在 或 待 解 决 的 问 题 未 完成 基本完成 完成

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10月护理质控工作重点及周安排

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10月护理质控检查及质量分析

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10月护理质控检查及质量分析

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10月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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11月护理质控工作重点及周安排

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11月护理质控检查及质量分析

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11月护理质控检查及质量分析

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11月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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12月护理质控工作重点及周安排

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12月护理质控检查及质量分析

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12月护理质控检查及质量分析

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12月护理质控会议记录

时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：

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科室护理业务学习管理

组长： 副组长： 成员：

职责：

一、 负责制定并具体落实科室业务学习与培训年度计划；

二、 每2周组织一次业务学习或技能培训，督促科室人员参加； 三、 负责组织每半年一次的科室内业务考试的组织工作（出题、

阅卷等）； 四、 负责相关资料如签到本、学习课件、讲义、试卷等的保管。 科室业务学习制度

为不断提高科室医护人员的业务水平，大力倡导终身学习的理念，科室应当把业务学习作为科室的一项工作重点。

一、 各科室根据本科室的具体情况制定科室业务学习与培训年

度计划；

二、 各科室每2周至少进行一次业务学习或技能培训，具体时

间与内容科室自定，每次业务学习或技能培训均需登记在本手册的登记表中； 三、 科室业务学习实行签到制度，要求科室全体人员参加，不

缺席，不迟到，不早退，不做与学习无关的事，讨论时要积极发言； 四、 科室每半年进行业务考试，由科室业务学习负责人员出题、

阅卷，考核成绩进行记录； 五、 科室鼓励各级医师根据学科建设需要外出学习、参加学术

会议，外出学习时需要科室提出申请，医务科备案，院领导批准。外出参加学术会议，需到医务科进行登记备案。外出学习期间认真学习，做好学习笔记。外出学习、参加学术会议须在本手册进行登记； 六、 外出学习人员归来返回科室后，在院内或科室内举办一次

学术讲座，介绍新技术、新进展，促进全院或科室业务及管理水平提高。每次学术讲座可作为一次业务学习，进行登记。院职能科室进行相应的考核、检查；

七、

科室妥善保存每次业务学习的签到、课件或讲义、业务考试试卷、成绩单等相关文件，以备职能科室检查。

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科室业务学习与培训年度计划

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附表一 科室业务学习登记表 题目 主讲人 时间 参加人员数 （医疗/护理） 专业知识分享

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附表二 科室技能培训登记表 培训内容 主讲人 时间 参加人员数 （医疗/护理）

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医院护理质量控制目标

一、护理

基础护理合格率≥95%

危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95% 病人对护理工作和服务态度满意度≥95% 健康教育覆盖率100% 护理文书书写合格率≥95% 一人一针一管执行率100% 医疗器械消毒灭菌合格率100% 每百张床年护理严重差错发生率≤0.5% 年压疮发生率0（难免压疮例外）

新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100% 护理技术操作合格率≥95% 护理人员三基考核合格率≥95% 急救物品完好率100%

注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100% 年护理工作计划达标率≥95% 二、医院感染 医院感染率≤5% 医院感染现患率≤8%

医院感染现患调查实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% 医疗器械消毒灭菌合格率100%

治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30% 医疗废物处置率100%

医院感染散发病例报告时间≤24h

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2015年护理质控工作总结

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