精神病工作方案

《重性精神病患者管理实施方案》

精神卫生面临严峻形势,由于社会变革、竞争加剧、工作生活节奏加快以及其他社会因素的影响,精神疾病已成为当前中国疾病分类中较为严重的一类疾病。为了做好我中心辖区重性精神病患者的管理，参照《基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，结合我中心实际，制定我中心《20__年基本公共卫生服务重性精神病患者管理实施方案》如下。

一、组织领导

组长：曾会云

副组长：赵

组员：各社区家庭医生

主要职责：组长负责负责组织和协调工作，制定实施方案，组织培训、督导。副组长负责资料汇总、上报。组员负责收集辖区内重性精神病患者人口信息、告知服务内容、人员筛查并开展督促服药、健康指导、随访等工作；及时将相关信息记入健康档案。

二、工作目标

1、力争纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的55%。

2、通过工作实施，提高中心对重性精神病防治能力和管理水平。

三、组织实施

（一）组织形式

以家庭医生为骨干、社区为基础、家庭为依托建立精神病防治康复工作系统。中心负责追踪患者病况,督促治疗,,深入社区指导,组织建档立卡,并定期巡访,促进和帮助精神病患者参与社会生活;家庭相结合,承担精神病患者的看护、服务和家庭康复,记录病情、督促服药、疏导心理、解决困难、防范自1

伤与肇事,并视病情做好向医疗机构的转介。

（二）实施内容

1、逐级培训：逐步完善我中心家庭医生的培训工作。

2、人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。

3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病（是指以精神症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）患者在纳入管理的时候，进行全面评估，建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少上门随访4次，每月电话回访一次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置并进行危机干预。对病情不稳定的患者，应及时上报。

5、健康教育、康复指导：利用“助残日”、“精神卫生日”等多种活动，加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动。

（四）自查、总结

与绩效工资挂钩，对于完成工作量和工作效果予以鼓励，未按要求完成工作量及工作效果的家庭医生要给予扣分，并限期完成任务。对发现新增患者并上报给予1人/1分。

中华路街社区卫生服务中XX20__年4月28日2