建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表

项目名称 工 程 具体地址 承包范围 工程特征简介 第一页

合同价（万元） 安监编号 工程规模 开工日期 竣工日期 发包人 现场代表 监理单位 项目总监 承包人 项目经理 报送人 及联系电话 报送单位 项目名称 安监编号 由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单 序号 单位名称 施工内容 发包人（盖章） 现场代表签字： 年 月 日

承包人（盖章） 项目经理签字： 年 月 日 第二页

监理单位（盖章） 项目总监签字： 年 月 日 项目名称 安监编号 安全监督管理机构评价情况 施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故 是/否 工地地面是否应做硬化处理 工地地面是否做硬化处理 是/否 是/否 是/否 是/否 该工程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价 该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围，也不单独进行现场评价 安全监督管理机构评价结论 最终综合 评价得分 等级 经办人签字： 负责人签字： 安全监督管理机构 (盖章) 年 月 日 安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况 费用名称 环境保护费 分部分项 文明施工费 工程量清 安全施工费 单项目定 额人工费 临时设施费 安全文明施工费费率测定机构测定意见 安全文明施工费费率测定机构(盖章) 年 月 日 经办人签字： 负责人签字： 第三页

计费基础 基本费费率（%） 现场评价费费率（%） 测定费率（%）