委托人：___，联系电话：_____________
受委托人：___，单位：________，职务：___，电话：_______________
委托事项：
现委托上列受委托人在本人(我公司)与___因___纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人___的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_____________等。
委托人：(签字、盖章)
法定代表人：(签字或盖章)
____年__月__日__年__月__日
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