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中医门诊病历__范例1-10[1]

来源:东饰资讯网


范例一

主诉:咳嗽3天。

病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。

诊断:咳嗽( 风寒夹湿)

治则:疏风散寒化湿止咳

方:杏苏散加减

药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟 分3次温服

范例二

姓名 XXX 性别 X 年龄 XX岁

1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状

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缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。

脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。

体检 神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。

检验 血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。

辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。

处理:

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:

① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid

② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

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安络血注射液10mg肌注,bid

4.待床入院

初步诊断

1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)

眩晕(气血两亏)

2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血

范例三

陈×× 男,14岁。

某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。

脉象及症候 :患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。

用药: 葛根加半夏汤合白虎汤。

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结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。

翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。 双目仍紧闭,呻吟不已。

是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。

第三日原方,渐复常态。

第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。

第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。

葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣

白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草

猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

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