原发性肾小球肾炎的发病机制 肾小球肾炎的病变范围与分布 肾小球肾炎的临床表现 肾小球肾炎 循环免疫复合物性肾炎： 非肾小球性可溶性抗原与抗体结合形成免疫复合物，随血液流经肾脏，沉积于肾小球，常结合补体，引起肾小球损伤(Ⅲ型超敏反应)。 原位免疫复合物性肾炎： 抗体与肾小球性、植入肾小球性抗原结合，在肾小球内形成原位免疫复合物。 原位免疫复合物性肾炎肾炎动物模型： 1、抗肾小球基膜抗体引起的肾炎 2、Heymann肾炎 弥漫性（diffuse）：大多数肾小球受累(>50%)； 局灶性（focal）：病变累及少数肾小球 (<50%)； 球性（global）： 病变累及整个肾小球； 节段性（segmental）：肾小球的部分毛细血管袢受累（不超过肾小球切面的50%）。 急性肾炎综合征 (acute nephritic syndrome) 血尿（明显）、蛋白尿（轻中度）、高血压和水肿，氮质血症（严重者）。 主要病理类型：急性弥漫性增生性肾小球肾炎 急进型肾炎综合征(rapidly progressive nephritic syndrome) 血尿、蛋白尿、水肿后，迅速发展为少尿、无尿及氮质血症，急性肾衰。 主要病理类型：急进性肾小球肾炎 肾病综合征 (nephrotic syndrome) 主要表现为大量蛋白尿、明显水肿、低清蛋白血症、 高脂血症和脂尿。 主要病理类型：膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、微小病变性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化症 无症状性血尿或蛋白尿(asymptomatic hematuria or proteinuria) 主要表现为持续反复发作血尿或轻度蛋白尿。 主要病理类型：IgA肾病 慢性肾炎综合征 (chronic nephritic syndrome) 主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症、尿毒症 主要病理类型：各型肾炎终末阶段 类型： 1、急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2、快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 3、肾病综合征相关的肾炎 （1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病） （2）微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病） （3）局灶性节段性肾小球硬化 （4）膜增生性肾小球肾炎 （5）系膜增生性肾小球肾炎 4、IgA肾病 5、慢性肾小球肾炎 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎 病理变化： 1、病变特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。 2、肉眼观察：双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张。肾表面充血，有的肾脏表面见散在粟粒大小的出血点，故有大红肾或蚤咬肾之称。肾脏切面皮质可略增厚。 3、镜下观察： （1）病变弥漫分布，累及双侧肾脏的绝大多数肾小球。 （2）肾小球：体积增大，血管球细胞数增多。增生的细胞主要为肿胀的内皮细胞和系膜细胞，并有中性粒细胞和巨噬细胞浸润。毛细血管腔狭窄或闭塞。肾小球内血量减少，病变严重者毛细血管壁坏死，腔内有血栓形成，可发生节段性血管壁纤维素样坏死，血管破裂．出血。 部分病例壁层上皮细胞增生明显。 （3）肾小管：近曲小管上皮细胞发生变性。肾小管管腔内可出现蛋白管型．红细胞或白细胞管型及颗粒管型。 （4）肾间质：充血．水肿并有少量炎细胞浸润。 4、电镜观察：主要特点是具有电子致密沉积物。沉积物成驼峰状，通常位于脏层上皮细胞和GBM之间，也可位于内皮细胞下或基膜内。 5、免疫荧光：肾小球基膜和系膜区有IgG和补体C3沉积，呈颗粒状分布。 临床病理联系： 主要表现为急性肾炎综合征。 1、尿的改变：少尿，血尿，蛋白尿，管型尿。 （1）少尿：主要原因是肾小球内细胞增多和内皮细胞肿胀，毛细血管腔狭窄或闭塞，肾小球内血量减少，滤过率降低。 （2）血尿：肾小球毛细血管壁损伤，并可发生血管破裂出血。 （3）蛋白尿：肾小球毛细血管壁的损伤，血浆蛋白滤过增加。 （4）管型尿：肾小球滤过的尿液内蛋白、细胞成分增加。 2、水肿：水肿的主要原因是肾小球滤过率降低，水、钠潴留，超敏反应引起的毛细血管通透性增高可使水肿加重。 3、高血压：高血压发生的原因可能是水钠潴留，血容量增加。 病理变化： 1、病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成。 2、肉眼观察：双肾肿大，色苍白，表面有点状出血，切面皮质增厚。 3、镜下观察： （1）多数（﹥50%）肾小球囊腔内有新月体形成，新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞构成，有时可见淋巴细胞。以上成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月形或环状结构。新月体使肾小球囊腔狭窄或闭塞，并压迫毛细血管丛。 （2）肾小管上皮细胞发生细胞内玻璃样变。病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩甚至消失。 （3）肾间质出现水肿，炎细胞浸润，后期发生纤维化。 4、电镜观察：除见新月体外，部分病例见电子致密的沉积物（Ⅱ型CrGN）。几乎所有病例均可见GBM的缺损和断裂。 5、免疫荧光：Ⅰ型表现为线性荧光，Ⅱ型则为颗粒状荧光，Ⅲ型检查结果通常为阴性。 膜性肾病 微小病变性肾小球病 临床病理联系： 表现为快速进行性肾炎综合征。 出现水肿、血尿和蛋白尿等改变后，由于肾小球内新月体形成，球囊腔阻塞，迅速发生少尿和无尿，伴氮质血症，随病变进展，肾小球纤维化、玻璃样变，肾单位功能丧失，最终发展为急性肾功能衰竭。 病理变化： 1、病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，并引起弥漫性毛细血管壁增厚。 2、肉眼观察：双肾肿大，颜色苍白，故有“大白肾”之称。 3、镜下观察：早期肾小球基本正常，之后GBM发生弥漫性增厚。晚期肾小球发生玻璃样变性和硬化。 4、电镜观察：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密沉积物。沉积物之间基膜样物质形成钉状突起。 5、六胺银染色：显示增厚的基膜及与之垂直排列的钉突，形如梳齿。以后钉突向沉积物表面延伸，并将其覆盖，GBM明显增厚，其中的沉积物逐渐被溶解，形成虫蚀状空隙。虫蚀状空隙渐为基膜样物质充填。 6、免疫荧光：IgG和补体在GBM沉积，表现为典型的颗粒状荧光。 临床病理联系：膜性肾小球肾炎是引起成人肾病综合症最常见的原因。 1、临床通常表现为肾病综合征。 肾病综合征：主要表现为大量蛋白尿，明显水肿，低蛋白血症，高脂血症和脂尿。 （1）肾小球毛细血管壁的损伤，血浆蛋白滤过增加，导致大量蛋白尿； （2）长期大量蛋白尿使血浆蛋白含量减少，形成低蛋白血症； （3）水肿的主要原因是低蛋白血症引起的血液胶体渗透压降低，由于组织间液增多，血容量下降，肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使钠、水潴留，水肿加重； （4）高脂血症的发生机制一般认为低白蛋白血症可刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分界障碍有关； （5）脂尿表明GBM通透性增高，脂蛋白滤过增加。 2、由于GBM损伤严重，滤过膜通透性明显增高，小分子和大分子均可滤过，故常表现为非选择性蛋白尿。部分病人可表现为镜下血尿和蛋白尿。 病理变化： 1、病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。 2、肉眼观察：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉积而出现黄白色条纹。 3、镜下观察：肾小球基本正常，主要改变是近曲小管上皮细胞内有大量脂滴，由近曲小管上皮细胞对脂蛋白重吸收引起。故有脂性肾病之称。 4、电镜观察：无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失。 5、免疫荧光：无免疫球蛋白或补体沉积。 临床病理联系： 1、主要表现为肾病综合征（临床病理联系同膜性肾小球肾炎）； 2、蛋白尿的主要成分是小分子的白蛋白，属选择性蛋白尿。 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 病理变化： 1、病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。 2、镜下观察：病变呈局灶性分布，早期仅累及皮髓质交界处肾小球，以后逐渐波及皮质全层。病变肾小球部分小叶和血管袢内系膜基质增多，血管塌陷，玻璃样物质沉积，常伴有脂滴。病变进展则引起肾小球硬化。相应肾小管基膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化。 3、电镜观察：除显示系膜基质增多、GBM增厚和血管塌陷等改变外，主要特点是脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱的现象。 4、免疫荧光：病变处有IgM 和补体沉积。 临床病理联系： 1、大部分病人临床表现为肾病综合征（临床病理联系同膜性肾小球肾炎）； 2、少数表现为蛋白尿。 3、本病的特点为： （1）出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤过率降低； （2）蛋白尿常为非选择性； （3）对皮质类固醇治疗不敏感； （4）免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM 和C3沉积。 病理变化： 1、病变特点：肾小球基膜增厚．系膜细胞增生和系膜基质增多。 2、镜下观察： （1）肾小球体积增大，细胞增多。增多的细胞主要为系膜细胞，有的病例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。由于细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。 （2）肾小球基膜明显增厚。六胺银和PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状。 3、电镜观察： Ⅰ型：内皮细胞下出现电子致密沉积物。 Ⅱ型：大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积。 4、免疫荧光： Ⅰ型：可见C3颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4等早期补体成分。 Ⅱ型：显示C3沉积，通常无IgG，C1q和C4出现。 临床病理联系： 1、多表现为肾病综合征（临床病理联系同膜性肾小球肾炎）； 2、也可表现为血尿或蛋白尿。 病理变化： 1、病变特点：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。 2、镜下观察：弥漫性系膜细胞增生．系膜基质增多。早期主要表现为系膜细胞增生，之后系膜基质逐渐增多。 3、电镜观察：部分病例系膜区可见有电子致密沉积物。 4、免疫荧光：中国常见IgG及C3沉积，其他国家表现为IgM和 C3（又称IgM肾病）。有的病例仅出现C3沉积，或免疫荧光阴性。 临床病理联系： 1、表现为肾病综合征（临床病理联系同膜性肾小球肾炎）； 2、也可表现为无症状蛋白尿和(或)血尿或慢性肾炎综合症。 IgA肾病 慢性肾小球肾炎 病理变化： 1、病变特点：免疫荧光显示系膜区有IgA沉积。 2、镜下观察：最常见的病变为系膜增生性改变，表现为系膜细胞增生和系膜基质增多。也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变。偶可见有较多的新月体形成。 3、电镜观察：系膜区有电子致密沉积物。 4、免疫荧光：系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，常伴C3和备解素，也可出现少量IgG和IgM。 临床病理联系： 50%以上的病人表现为肉眼血尿，30%-50%仅出现镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。 病理变化： 1、病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化，为不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。 2、肉眼观察：两侧肾脏体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓质分界不清晰。肾盂周围脂肪增多。慢性肾炎的大体改变称为继发性颗粒性固缩肾。 3、镜下观察： （1）肾小球：肾小球内PAS染色阳性的嗜酸性玻璃样物质增多，细胞减少，严重处毛细血管闭塞，肾小球玻璃样变和硬化。由于部分肾小球玻璃样变和硬化，毛细血管球血流阻断，病变肾单位的其他部位也发生缺血性损伤。 （2）肾小管：病变局部肾小管萎缩或消失。 （3）间质：间质纤维化，常伴淋巴细胞及浆细胞浸润。 （4）肾内细、小动脉：由于肾炎引起的高血压，肾内细、小动脉发生玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。 （5）病变轻的肾单位呈代偿改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，管内可见各种管型。 临床病理联系： 晚期病人主要表现为慢性肾炎综合征，出现多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。 1、多尿、夜尿和低比重尿：主要是由于大量肾单位受损，功能丧失，血液流经残留肾单位时速度加快，肾小球滤过率增加，但肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能降低。 2、高血压：主要是由于肾小球硬化，部分肾单位严重缺血，肾素分泌增多，高血压导致细、小动脉硬化，肾缺血加重，血压持续升高。 3、贫血：主要是由于肾组织破坏，促红细胞生成素分泌减少，此外，体内代谢产物堆积对骨髓造血功能具有抑制作用。 4、氮质血症和尿毒症：大量肾单位的病变使肾脏功能障碍，代谢产物不能及时排出，水、电解质和酸碱平衡失调所致。