理中汤治疗虚损病验案五则

环球中医药2019年8月第12卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2019,Vol郾12,No郾8

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(本文编辑:韩虹娟)

理中汤治疗虚损病验案五则

翟小珊摇张家玮

揖摘要铱摇理中汤为临床常用方剂,具有温中散寒、补气健脾的功效。通过对理中汤治疗自汗、痞满、不寐、遗精、虚劳等5则验案进行分析,发现上述5则案例虽然临床表现各不相同,分属于西医学不同系统的疾病,但从中医辨证论治角度分析,均属于“脾胃虚寒冶证型。故而,以温阳健脾之法随证治之,疗效显著,说明中医诊治疾病,更强调人体整体机能状态的调整,更侧重人体脏腑阴阳平衡的修复。自汗、痞满、不寐、遗精、虚劳等5种疾病,都可以从温阳健脾的角度入手而用理中汤治疗,说明中医治病的核心理念是透过表象看其本质,透过病症看其病机,这也是中医“异病同治冶的机理所在。

揖关键词铱摇理中汤;摇中医医案;摇治验;摇经方;摇虚损;摇脾胃虚寒

揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2019.08.015摇摇理中汤源出于《伤寒论》。原书《辨霍乱病脉证并治》用于治疗“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之冶[1]104;《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》用于治疗“大病瘥后喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸冶

[1]106

汗出过多,白日为甚,活动后加剧。曾就诊于当地医院,按“植物神经功能紊乱冶给予中西医结合治疗,效果不佳。1月前,因家务劳累而汗出加重,遂前来就诊。刻下症见:自汗连连,头部为甚,面色晄白,口角流涎,畏寒喜暖,倦怠乏力,手指麻木,腰膝冷痛,饮食喜热,晨起作泻,舌色淡白,舌体胖大,舌苔水滑,脉象沉细。中医诊断:自汗;辨证:脾胃虚寒,阳气不固;治法:温中散寒,固表止汗。药用理中汤加味,处30g、煅牡蛎30g,7剂,水煎服,分早中晚3次服用,每天1剂。3剂后,汗出明显减少,其他伴见症状亦得到不同程度患者的其他症状亦得到明显改善。

衡、营卫不和[3]。治疗多选用玉屏风散或桂枝汤加减,而本例患者却以温中散寒取效。究其机理,自汗之形成,固然与肺气亏虚、卫表不固关系密切,但肺气亏虚的原因有可能与脾胃虚损导致脾土不生肺金有关。金代医家李杲于《内外伤辨惑论·辨寒热》中尝言:“若胃气平常,饮食入胃,其荣气上行,以舒于心肺,以滋养上焦之皮肤腠理之元气也;既下流,其心肺无有禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱,但见风见寒,或居阴寒处,无日阳处,便恶之也。冶[4]538说明了脾胃虚弱导致肺气亏虚的机理。本例患者虽以自汗为主要表现,但其面色晄白,口角流涎,倦怠乏力,腰膝冷痛,饮食喜热,晨起作泻等症状以及舌象、脉象,均为

按摇自汗之病机,多责之肺气亏虚、卫表不固,或阴阳失的改善。继以上方加减,连续服用30余剂,不仅汗出治愈,方:党参30g、炒白术30g、炙甘草30g、干姜30g、山萸肉

姜﹑炙甘草等四味药物组成,具有温中散寒、补气健脾的功效。临床主要用于治疗脾胃虚寒引起的胸痹、呃逆、大便溏薄以及呕吐等病症

[2]

。原方由人参﹑白术﹑干

现将该方拓展用于不同杂病的治疗,常可取得满意疗效。本文特对此进行整理,以期抛砖引玉,与同道共勉。1摇自汗

患者,女,62岁。主因汗出过多反复发作4年,加重1月,于2016年8月6日就诊。患者4年前无明显诱因出现

基金项目:北京中医药大学纵向科研发展基金(2016鄄ZXFZJJ鄄039)

作者单位:100029摇北京中医药大学中医各家学说教研室[翟作者简介:翟小珊(1989-),女,2016级在读硕士研究生。研究方向:古今名医学术思想及临床经验研究。E鄄mail:susan鄄chak@hotmail.com

通信作者:张家玮(1972-),博士,副教授,硕士生导师。研究

。笔者在跟随导师临证的过程中,发

小珊(硕士研究生)、张家玮]

方向:古今名医学术思想及临床经验研究。E鄄mail:jiaweizhang1972@126.com

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摇1207

脾胃虚寒之明证。《素问·阴阳应象大论篇》云“治病必求于本冶[5]9使脾胃得补,故以理中汤加味温中散寒,肺金得固,自汗得愈,诸症渐除、固表止汗而获良效。。

2摇痞满

1周,患者于2014,男,27年8岁月。主因胃脘胀满反复发作2年,加重

现胃脘胀满不适,时轻时重15日就诊,食后为甚。患者。2年前无明显诱因出曾就诊于北京某中医医院,确诊为慢性浅表性胃炎。给予胃肠动力类西药及消

积导滞、行气散结类中药汤剂口服治疗,效果不显。1周前,因进食偏多而痞满加重,遂前来就诊。刻下症见:胃脘胀满,食后尤甚,喜温喜按,偶有嗳气,大便溏薄,日二三次,舌淡苔白,脉迟而弱。中医诊断:痞满;辨证:脾胃虚寒,中阳不运;30治法:温中散寒,健脾消痞。药用理中汤加味,处方:党参

30g、剂。g、炒白术患者服药次日清半夏3015g、g,7炙甘草,剂即感觉所有自觉症状均明显减轻,水煎服15g、,干姜分早中晚30g、茯苓3次服用30g、,炒枳売。每天遂以1上方略作加减,连续服用30余剂,诸症痊愈。半年后,患者陪家人前来就诊,告曰上次治疗后痞满未再复发。

按摇痞满,亦称胃痞,是由于中焦气机壅塞、升降失常所引起的以胸腹痞闷胀满为主症的病证。西医学中无痞满病名,但以胃胀、腹胀为主要临床症状的慢性胃炎、功能性消化不良多归属于“痞满冶范畴[6]畅立论。如元代朱震亨于《丹溪心法。痞满的病机多从中焦气机不·痞》云:“痞者,与否同,不通泰也。冶故而,降逆散结、行气消痞常被作为治疗痞满的主要方法。然而,《素问·异法方宜论篇》云:“脏寒生满病。冶[5]24金代李杲在《兰室秘藏·中满腹胀》中亦明确提到:“多食寒凉,脾胃久虚之人,胃中寒则胀满。冶[4]616均提示脏腑虚寒亦为导致痞满的重要原因。本例患者病程较长,其症状表现及舌象、脉象均提示病机为脾胃虚寒,故以理中汤加味治疗而获良效。究其机理,临床任何症状的出现,其病机都可能存在或虚、或实两个方面[7]阻滞、升降失常固然可致痞满,而脾胃虚弱。对于痞满而言、中阳不运亦是造,气机成痞满的重要原因。《素问·至真要大论篇》在论及“反治法冶时指出“塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因冶[5]176温中健脾之法取效,深刻说明了,可谓“反治法“反治法冶的应用机理冶中“塞因塞用。本例痞满冶的具体体,以现。中医治病贵在切中病机,验之于本案,确有至理。3摇不寐

患者,男,52岁。主因不寐反复发作10多年,加重1周,于2016年6月16日就诊。患者10多年前因工作忙碌出现入睡困难,经常要靠睡前饮酒或服用“安定冶方可入睡,否则很难正常入眠。1周前,因工作压力不寐加重,有2日近乎整夜未能入睡,睡前饮酒或服用“安定冶已不能解决问题,经友人介绍前来就诊。刻下症见:入睡困难,甚则彻夜难眠,神疲乏力,双目干涩,纳差便溏,食后易泻,舌体胖大,舌色淡白,边有齿痕,脉迟而涩。中医诊断:不寐;辨证:脾胃虚寒,心神失养;治法:温中健脾,养血安神。药用理中汤加味,处方:党参30g、炒白术30g、炙甘草15g、干姜30g、茯苓30g、炒白芍30g、清半夏15g、夏枯草15g,7剂,水煎服,分早中晚3次服用,每天1剂。患者服药次日即能正常入睡,其他伴见症状亦得到不同程度的改善。效不更方,继以上方略作加减,连续服用40余剂,睡眠质量良好。随访1年,未见复发。

按摇不寐属临床常见疾病。对于不寐的辨治,多从心不藏神角度立论,气、血、阴、阳虚损以及痰、火、瘀等为心不藏神不寐的常见致病因素,心神失养或邪扰心神为心不藏神不寐的基本病因,其治疗总以养心、祛邪、安神为主,安神定志丸、天王补心丹、朱砂安神丸、酸枣仁汤等为常用治疗方剂[8]及《灵枢。间有从·本神篇《素问》[9]24·逆调论篇者,但其学术影响远不及从心脏辨治深远“肝藏血》[5]67,血舍魂“胃不和则卧不安冶。的角度辨治不寐冶以本例不寐患者,

虽然也存在着心血不足、心神失养的病机,但综合其全身症状表现来看,脾胃虚寒实为本病的发病根本。脾胃虚寒,健运失司,气血生化乏源,心神失于濡养,从而表现出夜寐难安、神疲乏力、双目干涩、纳差便溏等一系列临床症状。《灵枢身灵枢·决气篇,莫贵于此·营卫生会篇》云:“中焦受气取汁。冶[9]53均说明中焦脾胃对于营血化生的重要作》云:“中焦受气取汁,变化而赤,化而为血,是谓血,以奉生。冶[9]75《用。本例患者以理中汤加味,温中健脾以治本,养血安神以治标,标本兼治,效果显著。4摇遗精

患者,男,43岁。主因梦遗反复发作3个月,加重1周,于2015年11月10日就诊。患者于3个月前无明显诱因,出现每周梦遗2次,同时伴见周身乏力,夜寐梦多。1周前,因工作劳累,梦遗次数增加到每周3~4次,遂前来就诊。刻下症见:频频梦遗,周身乏力,心悸气短,夜寐梦多,四肢不温,面色恍白,纳差便溏,食后腹胀,夜尿每晚3次,舌淡胖,边有齿痕,脉象沉细。中医诊断:遗精;辨证为脾肾阳虚,固摄失司;治法:温阳健脾,固肾摄精。药用理中汤加味,处方:党参30g、炒白术30g、炙甘草20g、干姜30g、莲子肉30g、茯神30g、远志10g,7剂,水煎服,分早中晚3次服用,1剂。患者服药后感觉良好,遗精仅出现1次。效不更方,继以上方略作加减,连续服用20余剂,遗精未再出现,患者的其他自觉症状亦得到明显改善。

按摇对于遗精的辨治,一般多从肾气不固、心肾不交、劳伤心脾、湿热下注等角度着手,采用补益肾气、交通心肾、调补心脾、清热利湿等方法进行治疗[10]重从脾胃虚寒论治者相对较少。本例患者。从以往报道来看,综合脉、舌、,色侧、症等全身表现,当以脾胃虚寒为病机关键,故以理中汤加味治疗而获显效。究其机理,遗精之证,固然与肾主封藏关系密切,但与脾胃阳气亦有不可忽视的关系。《素问·厥论篇》中言:“前阴者,宗筋之所聚,太阴、阳明之所合也。冶[5]88明确指出前阴疾患与脾胃关系密切。脾胃主一身肌肉,为气血生化之源,脾胃阳气不足,气血生化乏源,一则无力润养宗筋,二则无力化生肝血,则前阴之功能势必要受到影响。故摇1208

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用理中汤振奋脾胃阳气,配伍莲子肉涩秘脾肾精气,茯神、远志镇静安神、交通心肾,标本兼顾而收涩精止遗之功。5摇虚劳

患者,男,39岁。主因全身乏力、四肢疲倦反复发作3年,加重1周,于2016年6月9日就诊。患者3年前无明显诱因出现全身乏力、四肢困倦,休息后不得缓解。曾就诊于北京某中医医院,按“慢性疲劳综合征冶给予口服中药汤剂治疗,效果不显。1周前,因工作劳累而疲乏无力明显加重。刻下症见:全身乏力,四肢疲倦,少气懒言,形寒怕冷,纳差便溏,每因受寒或饮食不慎而上述症状加剧,舌质淡,苔薄白,脉象沉弱。中医诊断:虚劳;辨证为脾胃虚寒,阳气衰弱;治法:温中散寒,补气健脾。药用理中汤加味,处方:党参30g、7炒白术30g、炙甘草20g、干姜30g、生黄芪50g、防风10g,

状均明显减轻剂,水煎服,分早中晚。效不更方3次服用,继以上方稍作加减,每天1剂。5,剂后前后连续服,全身症用30余剂,乏力、疲倦、懒言、怕冷、纳差、便溏等症状全部消失。

按摇虚劳是指由多种原因引起的,以脏腑虚损、气血阴阳不足为主要病机的一类疾病。对于虚劳的辨治,虽与五脏都有关联,但从历代医家的研究成果来看,与脾肾二脏关系最为密切。东汉张仲景以八味肾气丸治疗虚劳腰痛,北宋钱乙以六味地黄丸治疗五迟五软,金代李杲以补中益气汤治疗气虚发热,元代朱震亨以大补阴丸治疗阴虚火旺,明代薛己以六味、八味治疗肾命不足,明代张介宾以左归、右归治疗命门虚损……可见,脾肾二脏在虚劳论治中具有重要意义。本例患者乏力、疲倦、懒言、怕冷、纳差、便溏、舌淡、脉弱,虽症状表现繁多,但其病本为脾胃虚寒、阳气虚弱,故以理中汤合玉屏风散治疗而获显效。金代李杲于《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中言:“清气不升,九窍为之不利。冶[4]586强调脾胃居于中焦,是精气升降运动的枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肾肝。若脾胃不足,升降失常,则内而五脏六腑,外而四肢九窍,都会发生种种病证。本例虚劳患者,以温补脾胃而获显效,再次说明脾胃在虚损病论治当中的重要作用。6摇小结

从以上5案可以看出,中医治病重在切中病机,重在调整人体脏腑的阴阳平衡,而非头疼医头、脚疼医脚。然而,受西医学思想的影响,临床治疗上述5种疾病时,很容易陷入辨病论治的格局。比如,以益气固表之法治自汗,以行气散结之法治痞满,以养心安神之法治不寐,以补肾固涩之法治遗精,以补益气血之法治虚劳……凡此种种,在临床颇为常见,其结果,有效或无效。有效者,或偶然命中,或暂时取效于一时;无效者,恐怕距病机实质相差甚远。中医治病,如能药证对应,则效如桴鼓,立竿见影。如果疗效不显或纯粹无效,恐怕很多情况下属于药证不符。如何透过错综复杂的表面现象去找寻疾病的病机实质,永远是中医临床工作者的永恒话题。

本文所举5则案例,虽然临床表现各不相同,分属于西医学不同系统的疾病,但从整体功能状态分析,上述病例均表现出“脾胃虚寒冶的证候特征。故而,临床治疗总以温阳健脾为大法,同时结合患者的其他兼见症状随证治之,疗效显著。《素问·遗篇·刺法论篇》曾言“正气存内,邪不可干冶[5]203虚冶[5]65,《素问·评热病论篇》又云“邪之所凑,其气必脾胃为气机升降枢纽,均说明外因只有通过内因才能起到致病的作用、气血生化之源,脾胃不和,百病蜂起。。自汗、痞满、不寐、遗精、虚劳等5种疾病,都可以从温阳健脾的角度入手而用理中汤治疗,进一步说明人体是一个以五脏为中心“阴平阳秘冶的有机整体,如果五脏六腑的功能活动正常,气血运行流畅,则人体不会生病。如果五脏中的某一脏或某几脏出现问题,则人体就会表现出各种各样的病理反应。

辨证论治是中医治疗学的基本指导思想,整体观念是中医方法学的独特思维模式。根据“有诸内,必形诸外冶的诊疗原则,中医学通过观察人体脉、舌、色、症等方面的异常变化,用以推断患者体内脏腑功能的偏盛偏衰。中医对疾病的治疗,更重视人体整体机能状态的调整,更强调人体脏腑阴阳平衡的修复,而所患疾病则往往被放在具体的整体机能状态之下进行分析。《素问·阴阳应象大论篇》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求其本。冶[5]9通过加强和调整五脏的功能活动,使各脏腑的功能状态恢复到“阴平阳秘冶的理想水平,从而增强机体的自稳调节能力和抗病敌邪能力,正是中医临床治疗的诀窍所在。

参

考

文

献

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((收稿日期本文编辑:2018鄄08鄄20)

:韩虹娟)