姓名 社会保障卡 号 性 别 年龄 单位 名称 住院 号 人员类别 在职口 退休口 住院时间 病史简介 诊断部门意 见 年 医疗机构医疗保险工作部门 意见： 月 日 年 月 日 注：1.此表由基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师 填写。 2 .“病史简介”应简要记录病史、症状、体征及辅助 检查结果。 3 .“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。
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