大兴安岭地区行署办公室大兴安岭地区城镇基本医疗保险地级统筹及城镇居民大病医疗保险实施方案

文章属性

• 【制定机关】大兴安岭地区行政公署办公室 • 【公布日期】2015.12.22 • 【字 号】

• 【施行日期】2015.12.22 • 【效力等级】地方规范性文件 • 【时效性】现行有效

• 【主题分类】基本医疗保险 正文

大兴安岭地区城镇基本医疗保险地级统筹及城镇居民大病医

疗保险实施方案

为加快推进全区基本医疗保障体系建设，进一步提高医疗保险统筹层次，提升服务水平和保障能力，根据《黑龙江省人民政府办公厅转发省人社厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》（黑政办发〔2012〕69号）和黑龙江省人社厅《关于印发〈黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案〉的通知》（黑人社发〔2014〕55号）精神，特制定本方案。

一、指导思想 以科学发展观为指导，按照加快推进医疗保障制度建设的要求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在城镇基本医疗保险现行政策框架的基础上，建立起全地区范围内的统筹管理运行机制，不断提高城镇基本医疗保险的保障能力和待遇水平。

二、目标任务和实施范围 （一）城镇职工医疗保险 1. 目标任务：从2015年12月31日起实行医疗保险地级统筹，实现医疗保险筹资标准统一、待遇

标准统一、经办流程统一、信息系统统一，基金分级管理地级调剂总控的“四统一分一调控”的管理办法，2017年全区实行基金统收统支统一管理。 2. 实施范围：大兴安岭行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。 3. 主要内容： （1）统一筹资标准。从实施地级统筹之日起，基本医疗保险费征缴、缴费基数、缴费费率等统一按地区制定的标准和办法执行。 县(区)、林业局是医疗保险费征缴的责任部门，应依据社会保险法将医疗保险费足额征缴到位。县（区）、林业局医疗保险局是医疗保险业务经办部门。 （2）统一待遇标准。从实施地级统筹之日起，统一执行地区制定的待遇标准和统筹基金支付比例。 （3）统一经办流程。全区医疗保险经办机构实行统一的参保登记、就医管理和费用结算等业务经办流程。实行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。 （4）统一信息系统。整合各地现有的医保信息资源，依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，实现大兴安岭地区范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算。逐步实现参保人员在全地区范围内就医即时结算，有效提升就医结算管理与服务能

力。 （5）基金分级管理，地级调剂总控。职工医疗保险基金全额纳入基本医疗保险财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。 基金分级管理。县级医保基金由县级管理，地级医保基金由地级管理。 地级风险调剂金由地区总控，各统筹单位按上年统筹金征缴收入的5%上缴地区财政，由地区调剂使用，地级风险调剂金规模维持在上年度统筹金征缴收入的5%，达到规定的规模后，不再继续提取。 基金县级自行管理，基金结余留用，基金不足部分先由以前年度累计结余弥补，再由地级调剂弥补，地级风险调剂金不足弥补时，由县（区）、林业局财政（财务）资金垫付。并在下一年度报

请行署同意调整医保费率水平或待遇水平。 （6）地级统筹后医保经办工作人员的管理，按原工资渠道支付，人员按原干管方式管理，业务由地区医疗保险局管理，医保工作人员调整须经行署人社局同意后调整。 （二）城镇居民医疗保险 1. 目标任务：从2015年12月31日起实行居民医疗保险地级统筹，实现医疗保险筹资标准统一、待遇标准统一、经办流程统一、信息系统统一，基金统一管理的管理模式。 2. 实施范围：大兴安岭地区行政区域内城镇所有居民。 3. 主要内容： （1）统一筹资标准。从实施地级统筹之日起，基本医疗保险费征缴、缴费基数、缴费费率等统一按地区制定的标准和办法执行。 （2）统一待遇标准。从实施地级统筹之日起，统一执行地区制定的待遇标准和统筹基金支付比例。 （3）统一经办流程。全区医疗保险经办机构实行统一的参保登记、就医管理和费用结算等业务经办流程。实行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。 （4）统一信息系统。整合各地现有的医保信息资源，依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，实现大兴安岭地区范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算。逐步实现参保人员在全地区范围内就医即时结算，有效提升就医结算管理与服务能力。 （5）基金统一管理。居民医疗保险基金（含历年结余基金）全额上收地区财政专户统一管理。实行收支两条线管理，专款专用。 （6）县（区）、林业局是医疗保险费征缴的责任部门，应依据社会保险法将医疗保险费足额征缴到位。县(区)、林业局医疗保险局是医疗保险业务经办部门。 （三）城镇居民大病医疗保险 1. 目标任务：2015年1月1日城镇居民大病医疗保险实行地级统筹。 2. 实施范围：大兴安岭地区实行城镇居民医疗保险范围。 3. 主要内容： （1）筹资标准。在居民基本医疗保险基金中按每人30元提取列入城镇居民大病保险基金。 （2）保障范围。一个保险年度内参保人员住院就医发生的医疗保险政策核销范围内的医疗费

用，在基本医疗保险报销后，累计超过本实施方案规定的起付线标准的费用，纳入本方案规定报销范围。 （3）起付标准。按照全区上一年度城镇居民人均可支配收入的70%左右确定居民大病保险报销起付标准。2015年暂定起付标准为15000元，即：居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用年度累计超过15000元以上部分，大病保险按比例予以报销。 （4）待遇支付。居民大病医疗保险基金，用于支付基本医疗保险统筹基金最高限额以上的大额住院医疗费。参保人员基本医疗保险统筹金最高支付限额6万元封顶后，再发生符合基本医疗保险统筹金支付范围的医疗费用，且超过15000元以上部分，由居民大病统筹医疗保险金支付50%，最高支付限额由行署人社局根据我区实际情况，视我区大病基金收支结余情况逐年核定。 （5）统一基金。居民大病医疗保险基金全额上收地区财政专户统一管理。实行收支两条线管理，专款专用。 三、工作步骤 （一）准备阶段（2015年11月1日至12月10

日） 1. 宣传发动。要加大宣传力度，通过电视、报纸等新闻媒体广泛宣传大兴安岭地区医疗保险地级统筹的政策法规，让全社会以及广大的参保人员了解地级统筹的好处，关心支持医保地级统筹工作。 2. 人员培训。按照地级统筹的工作要求，对全区进行调研摸底，制定“大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施办法”，并对全体人员进行上岗培训，以适应地级统筹工作的需要。 3. 医保并网。提出地级统筹金保工程医疗保险并网需求，在12月30日前实现并网。 （二）正式启动（12月31日） 全面启动地级统筹工作,12月31日正式经办业务。

四、组织保障 为切实加强领导，确保医疗保险地级统筹工作顺利完成，成立地区医疗保险地级统筹工作领导小组。

组长：钟志林 林管局常务副局长 副组长：付学军 行署人社局局

长

成员：黄志强 行署人社局副局长 张秋 地区编办副主任 李玉华 行署财政局副局

长 刘世广 集团公司财务部副主

任 戴新竹 行署审计局副局

长 徐贵成 集团公司审计部调研员 徐辉 地区地税局副局长 赵海燕 行署卫生计生委副主任 孙百华 行署食品药品监管局副局长 黄桂林 行署教育局局长 王玫玫 行署民政局低保中心主

任 王业礼 地区残联理事

长 曲海军 地区医保局局长

领导小组下设办公室，办公室设在地区医疗保险局，负责医疗保险地级统筹工作。办公室主任由行署人社局副局长黄志强、地区医保局局长曲海军兼任。 联系人：杜江雪 联系电话：2756408 电子邮箱：*************** 五、工作要求 （一）提高认识，加强领导 实现基本医疗保险地级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是建立完善医疗保障体系的必然要求，

对于扩大医疗保险覆盖范围，提高医疗保险基金抗风险能力，促进参保人员共享全地区医疗资源和服务具有重大意义。各县（区）、林业局要充分认识到地级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，按照省、地的统一部署与要求，服从大局，配合地直各有关部门做好地级统筹的衔接工作，确保地级统筹工作平稳过渡，按期完成地级统筹工作目标任务。 （二）各司其职，分工负责，协调推进地级统筹工作 1. 财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理；负责将医疗保险工作机构经费纳入部门预算，并确保落实到位。同时，要加大对医疗保险信息系统建设的支持力度。 2. 审计部门要对医疗保险基金的上划、单位历史欠费审计，确保应收尽收，维护基金安全；负责做好基本医疗保险基金收支和管理的定期责任审计。 3. 编制部门要按照医疗保险属地化管理原则，负责本级医疗保险工作机构设置、人员编制工作，切实加强医疗保险工作机构建设；人力资源和社会保障部门要积极会同当地编制部门、财政部门、审计部门抓紧制定符合本地实际的具体工作计划和实施方案，建立适应地级统筹需要、统一的医疗保险服务体系，包括工作机构设置、人员配备和完善设备。 4. 税务部门负责医疗保险费的征缴工作。税务部门应按照行署下达的年度医疗保险费征缴计划予以征缴，并对拒缴、拖欠或少缴等延迟缴纳基本医疗保险费的单位给以催缴或依法予以相应处罚，以保证医疗保险费征缴计划完成。 5. 卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，制定并落实就医优惠政策；要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。 6. 食品药品监督部门要切实加强定点零售药店的服务管理，促进定点零售药店提供质优、价廉、规范的服务。 7. 教育部门负责协同做好在校学生参保和宣传。 8. 民政部门负责做好城镇低保对象身份确认。 9. 残联负责做好残疾人身份确认。 （三）加强指导，检查督办 各级、各部门要切实履行职责，按计划、依时推进落实基本医保地级统筹工作。行署、林业集

团公司将对各县（区）、林业局开展完善基本医保地级统筹工作情况进行检查督办，并将落实情况进行通报，确保按时保质完成。 （四）妥善处理，稳步实施 各县（区）、林业局对实行基本医疗保险地级统筹工作中遇到或发现的问题，要妥善解决处理并及时上报。存在历史遗留问题的，由各县（区)、林业局协调解决，必须在地级统筹前处理完毕，地级统筹后将不接收统筹前发生的一切医疗费，一旦出现问题由各县（区）、林业局负责解决。 （五）执行规定，严肃纪律 在启动实施基本医疗保险地级统筹前，各县（区）、林业局不得出台任何相关政策，不得挪用、借用医疗保险基金，确保医疗保险基金的安全。各县（区）、林业局医疗保险经办机构应严格执行原有各项规定，认真把关，不得借机放宽条件突击报销，不得提高报销比例降低缴费标准和减免保障。

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大兴安岭林业集团公司办公

室 2015

年12月22日