２０１０年２月第４卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ ＤｒｕｚＡｐｐ１．Ｆｅｂ ２０１０，Ｖｏ１．４．Ｎｏ．４ ・１７７・ 问。形态多样，其中圆形１１个，椭圆形７个，不规则形４个。 １１个为单囊，７个囊肿内有分隔，４个大囊周围伴有小囊肿。 囊肿边缘光滑５个，边缘部分毛糙不清１１个，边缘完全毛糙 以至囊肿与盆腔腹膜紧密相连。 ３．２．２ ＭＲＩ信号特点本组２２个巧克力囊肿中，Ｔ ＷＩ呈 高信号而Ｔ２ｗＩ呈低或等信号者５个，．ｒ＿ｗＩ和Ｔ２ＷＩ均呈高 不清７个。１１例患者盆腔内见多个散在小结节，直径０．３～ 信号者１０个，信号混杂者７个。信号的多样性与多数作者 的报道相同。囊肿信号的变化与囊内出血所处的不同时期 有关。急性期血肿红细胞内正铁血红蛋白形成，具有较强的 １．０ ｃｍ。４例Ｔ。ＷＩ和Ｔ ＷＩ均呈高信号，７例Ｔ ｗＩ呈高信 号、Ｔ２ＷＩ呈等低信号。 ３讨论 顺磁性，使Ｔ１时间缩短，而对１、２时间无明显影响，此时血肿 ＭＲＩ具有很 在Ｔ ｗＩ呈高信号，在Ｔ ＷＩ仍呈低信号。陈旧血肿由于多数 红细胞破裂，细胞内外正铁血红蛋白使Ｔｌ及ｒＩ１２时间延长， 故血肿在Ｔ。ｗＩ和Ｔ ＷＩ均呈高信号。 ３．１ ＭＲＩ诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的优势高的软组织分辨率，能从各角度对人体成像，能清晰分辨盆 腔解剖结构。文献报道：ＭＲＩ诊断子宫内膜异位囊肿的敏感 性为９０％，准确性９６％…。本组ＭＲＩ诊断２３个子宫内膜异 本组１１例除卵巢有囊肿外，还见子宫体表面及盆腔内 有不规则的小结节，术中见散在盆腔腹膜上的紫褐色出血 位囊肿，与病理报告对照，２２个符合，１个不符合。符合率 ９３％。表明ＭＲＩ诊断卵巢子宫内膜异位囊肿可靠性相当高。 ３．２子宫内膜异位囊肿的ＭＲＩ影像特征 点，病理为子宫内膜组织。这些内膜结节具有一定的特征 性，直径０．３～１．０ ＣＨＩ大小，圆形或类圆形，多数分布于子宫 ３．２．１形态特点本组２２个巧克力囊肿中，圆形１１个，椭 表面、子宫骶骨韧带及子宫直肠陷凹等处，Ｔ ＷＩ和Ｔ ＷＩ呈 高信号，或Ｔ。ＷＩ呈高信号、Ｔ ＷＩ呈等低信号。笔者认为：发 现盆腔内内膜异位结节，对诊断卵巢子宫内膜异位囊肿有很 大帮助。 圆形７个，不规则形４个，与文献相同 。本组除有１１个囊 肿为单囊外，７个囊肿内有分房，４个大囊肿周围伴有小囊 肿，后者笔者称之为“卫星囊”。它与囊内分房有所不同，囊 内分房多是由于内膜异位囊肿内纤维组织增生造成分隔，而 “卫星囊”是因为经期时卵巢腔内反复出血，囊腔内压力过 高，大囊肿穿破后新的出血被重新包裹，在大囊外形成较小 的囊肿，围绕在大囊肿周围。笔者认为“卫星囊”足卵巢子宫 内膜异位囊肿的特征性表现之一。 总之，卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断除依据以上ＭＲＩ征 象外，同时还应结合患者的临床病史，若有痛经和不孕史，则 更加支持卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断。 参考文献 ［１］Ｔｏｇａｓｈｉ Ｋ，Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ Ｋ，Ｋｍｕｒａ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃｙｓｔ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９１，１８０：７３－７６． 囊肿周围于邻近结构分界不清是常见征象。本组１１个 囊肿部分光滑、部分毛糙不清，７个囊肿边缘完全毛糙不清。 术中见囊肿与邻近组织粘连，难以剥离。这是由于囊肿增大 ［２］ Ｚａｗｉｎ Ｍ，ＭｃＣａａｈｙ Ｓ，Ｓｃｏｕｔｔ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ：ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ａｎｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｔ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８９，１７１：６９３－６９６． 后囊壁常出现小裂隙并有微量血液渗出，引起局部腹膜炎， 肺复张后肺水肿的发病机制（附１０例分析） 黄春艳齐佩锋 部广泛的细小水泡音。其中４例血压下降，均有窦性心动过 因气胸或胸腔积液致肺萎陷，经处理肺复张后，可发生 患侧急性肺水肿，称及复张后肺水肿。本病症发生突然，病 情急重，经过凶险，其预后虽较其他非心源性肺水肿为良，但 如延误诊治或患者有心肺功能不良者也可引起严重后果。 因此，及时早期诊断，积极有效治疗是成功的关键。现结合 本院救治的者１Ｏ例，分析其诱因，发病机制，诊断及防治 措施。 １临床资料 速，ｘ线片显示患者肺部可见斑片状密度增高阴影。经立即 吸氧、静脉注射速尿２０ ｍｇ及地塞米松２Ｏ一３０ ｍｇ，严格限制 晶体液输入等措施，均在２～３ ｈ内逐渐恢复正常呼吸。 ２讨论 ２．１肺复张后肺水肿的诱因及发病机制：①肺毛细血管通 透性增高；肺萎陷后使肺组织缺氧化、肺毛细血管受压、肺复 张时又伸展扭转。这种缺氧及机械性作用均可损伤毛细血 本组患者共１０例，其中男８例，女２例；年 管内皮细胞，使之通透性增高。Ｐａｖｌｉｎ等 用家兔模拟肺复 张后肺水肿的发生过程，证实肺复张后毛细血管通透性增 １．１一般资料龄３５—７Ｏ岁，平均５５岁。所有病例均经Ｘ线和（或）超声检 查确诊。原发疾病为气胸者４例，肺压缩均在７０％以上，其 中右侧外伤性气胸２例，自发性气胸２例，左右侧各１例；因 肺癌、乳腺癌引起的癌性胸腔积液２例，结核性胸膜炎４例。 气胸、胸腔积液存在的时间均在３ ｄ以 。 高。所以当肺萎陷时间较长及肺压缩程度较重时，在复张前 的缺氧及复张时的机械作用对毛细血管的损害就更明显，故 易诱发肺水肿。Ｍｉｌｌｅｒ等 通过猴的模拟实验证实肺水肿的 发生率随肺萎陷时问的延长而增高；Ｋｅｒｎｏｄｌｅ等 综合文献 报告２５例，肺萎陷超过３ ｄ。本组５例中肺萎陷时间均在３ ｄ以上，最长１例长达２９ ｄ，在引流后即刻发生肺水肿；②间 质负压增加：被压缩的肺在复张过程中产生的负压作用于肺 １．２诊治经过及临床表现 １０例患者均行胸腔闭式引流术 后即刻发生患侧肺水肿。气胸患者引流术后２～３ ｈ发生患 侧肺水肿。胸腔积液患者经胸空抽吸２０００ ｍｌ后１～２ ｈ发 生患侧水肿。表现为突发呼吸困难，烦躁、大汗、频繁咳嗽， 间质，使间质的负压增加，促使肺毛细血管内液渗入间质 腔 当肺压缩程度较重，胸腔引流过多或过快，使肺复张速 度较快时，肺间质负压的增加就会更快更明显，故而易诱发 并无意外，而一次大量抽液２０２０ ｍｌ后即刻发生肺水肿。本 咳出大量白色或粉红色泡沫样痰液，口唇、甲床发绀，患侧肺 作者单位：１５０００１哈尔滨市第九医院（黄春艳）；解放军九二ｊ三０ 肺水肿。Ｔｒａｐｅｎｌｌ等 报告大量胸腔积液１例，少量抽液后 一部队（齐佩锋） ・１７８・ 中国现代药物应用２０１０年２月第４卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ ＤｒｕｇＡｐｐ１，Ｆｅｂ ２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．４ 组ｌ０例肺压缩程度均在７０％以上，且肺复张速度过快，因而 部紧缩、持续咳嗽，提示可能是早期肺水肿或肺水肿先兆，应 考虑停止引流或向胸腔内注入空气１００ ｍｌ，有助于防止肺水 肿的发生或发展 。治疗应根据呼吸功能障碍的严重程度 进行处理。一般应立即给予高流量吸氧（６ ＩＭｍｉｎ），及时严 格限制晶体输入，利尿剂及胶体溶液有助于减轻水肿液的积 蓄；’肾上腺皮质激素能增强肺毛细血管的稳定性；参麦注射 发生了肺水肿；③肺泡表面活性物质减少及功能障碍：肺萎 陷后肺泡内通气和血流灌注不足，使肺泡表面活性物质减 少，活性降低，导致肺泡表面张力增高，由于肺脏缺乏维持其 膨胀所必须的表面活性物质，从而要求有比正常情况更大的 胸腔负压以维持肺膨胀；而肺泡表面活性物质活性降低亦可 导致肺泡周围间质液渗漏入复张后的肺泡 。 液有缓解肺血管平滑肌痉挛、升高血压、降低毛细血管通透 综合文献报 性的作用。对严重呼吸功能不全的病例，可采用机械呼吸， ２．２关于肺复张后肺水肿的诱因及发病机制告及临床观察，目前尚存在不同的观点，值得进一步探讨。 笔者认为：肺萎陷时间较长，肺压缩程度较重，一次性胸腔排 维持呼气终末正压呼吸（ＰＥＥＰ）有抵消肺泡表面张力增高的 作用，从而改善气体交换，提高动脉氧分压和血氧，达到治疗 气或排液过多或过快时，相对地容易诱发本病症；其发病机 理可能是多种机制共同作用所致，但其中毛细血管通透性增 高可能起着重要的作用。 ２．３诊断首先应对本病症有充分的认识，对肺萎陷时间 较长，肺压缩程度较重的病例应特别警惕，在肺复张４ ｈ内应 严密观察。突发性呼吸困难，咳出大量泡沫样痰液及患侧肺 部广泛的细小水泡音为诊断的主要依据。如能及时作出诊 断并进行相应的处理，预后一般较其他非心源性肺水肿要 好；但也可以能因经治医生缺乏经验延误诊治而造成严重后 果。有作者报告在心肺功能不良患者中，本病症可引起２０％ 的死亡，由于本组１０例处理及时正确，无死亡发生。 ２．４预防和治疗肺复张后肺水肿的预防措施应主要针对 其致病诱因。笔者建议对大量胸腔积液及气胸的引流均应 缓慢进行，并密切观察患者的反应，一次抽液不得超过１５００ ｍｌ；Ｔｒａｐｎｅｌｌ 认为如肺萎陷时间超过一周，则一次抽液不得 超过１０００ ｍｌ。另有作者指出在引流过程式中如患者突感胸 ３例特殊宫外孕误诊分析 周荣代俊芝 【关键词】宫外孕；诊断；误诊 随着临床常规检验项目的完善，腹部彩超及阴式彩超的 应用，对宫外孕的正确诊断提供了重要依据，使宫外孕误诊 率降到了最低。延寿县人民医院在２００８年１月至２００８年 １２月间共诊断宫外孕４８例，均行手术治疗，其中有３例特殊 宫外孕有待确诊，分析如下。 １病例 例１：患者王某，１９岁，学生，因“右下腹痛２ ｄ，加重２ ｈ” 于２００８年３月１９日来院就诊。末次月经为２００８年２月２２ 日，人院后追问病史：患者有性生活史，但无闭经史。人院后 查体：生命体征正常，轻度贫血外观，心肺无异常，全腹肌紧 张，压痛、反跳痛均阳性，腹部叩诊移动性蚀音阳性，妇科查 体：阴道无异常发泌物。宫颈柱状，紫蓝着色，触痛（＋）、举痛 （＋）、后穹窿饱满，子宫及双侧附件触不清。彩超提示：子宫 正常大小，内膜线清晰。两则附件区未见包块。盆腔及肠间 隙可见大量液性暗区。行后穹窿刺抽出１０ ｍｌ不凝血，化验尿 妊娠试验阳性。初步诊断为“宫外孕破裂”。故在腰麻后行剖 腹探查术，术中探查：子宫及双侧附件均无异常改变，脾区及 肝区，肠问隙均未找到活动性出血点及姓娠组织。清除腹腔 游离血及血块约１０００ ｍｌ。术后１周复查尿妊娠试验阴性。盆 作者单位：１５０７００黑龙江省延寿县人民医院妇产科 目的。 参考文献 ［１］Ｐａｖｌｉｎ ｔｄ，ＮｅｓｓｌｙＭＬ，ＣＨｅｎｅＦＷ．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｐｕｌ ｍｏｎａｒｙ ｖａｓｃｕｌａｒ ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ ａｓ ａｃａｕｓｅ ｏｆ ｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｄｅｍａ ｉｎ ｔａｂ－ ｂｉｔｓ．Ａｍ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ，１９８１：１２４：４２２． ［２］ Ｍｉｌｌｅｒ ＷＬ，Ｔｏｏｕ Ｒ，Ｐａｌａｔ ＨＭ，ｅｔ ａ１．ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｄｅｍａ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎ ｏｆ ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ．ＡＡｍ ｒＥＶ ｒＥＳＰＩＲ ｄｉｓ． １９７３，１０８：６６４． ［３］ Ｋｅｒｎｏｄｌｅ ＤＳ，Ｓｐｎｉｎｇ Ｃ，Ｅｌｓｅｒ Ｂ，Ｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｄｅｍａ ａｆ－ ｔｅｒ ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ．ｓｏｕｔｈ ＭＥＤＪ，１９８４，７７：３１８． ［４］ 上海医科大学《实用内科学》编辑委员会编．实用内科学．人民 卫生出版社，１９９３：８８８． ［５］Ｔｒａｐｎｅｌｌ Ｄ，ＴＨｕｒｓｔｏｎ ＴＧＢ．Ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｅｄｅｍａ ｈｅｒ ｐｌｅｕｒａｌ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ．１ａｎｃｅｔ，１９７０，１：１３６７． 腔彩超，子宫及附件均无异常，随诊３个月无异常。 例２：患者董某，３５岁。该患因“阴道持续流血２Ｏ余日， 下腹痛４ ｈ”于２００８年７月２７日２１：Ｏ０入院。末次月经为 ２００８年７月７日。前次月经为２００８年６月９日。入院后查 体：心肺无异常，腹部肌紧张（＋）、全腹压痛（＋）、反跳痛 （＋）。腹部叩诊移动性浊呈阳性，妇科查体：阴道有少许暗 红色血液流出，宫颈柱状。无着色。宫颈触痛，举痛，后穹窿 饱满，子宫体及双侧附件未触及异常，压痛明显，入院后行尿 妊娠度验阳性，后穹窿刺抽出５ ｍｌ不凝血。初步诊断为“宫 外孕破裂”。术中探查见左侧卵巢冠囊肿破裂，破口长约 ３．０ ａｍ，可见活动性出血。两侧输卵管正常，子宫及右侧卵 巢正常。脾区、肝区、肠间隙，未见妊娠着床组织，腹腔内出 血约８００ ｍｌ。术后复查尿妊娠试验持续阳性。术后第１Ｏ天 复查彩超见宫内妊娠囊约１．２ ｃｍ，故给行人流术。 例３：李某，２８岁，该患因“下腹部剧烈疼痛３ ｈ”于２００８ 年１月２０日１６：００入院。末次月经为２００８年１月８日。人 院时情形：急性病容，心肺听诊无异常，腹平坦，无明显肌紧 张，右下腹压痛（＋）。腹部触诊未触及包块。腹部叩诊无移 动性浊音。妇科查体：子宫后位。正常大小，于右侧附件区 可触及一鸭卵大小包块，质硬，不活动，压痛明显。左侧附件 区未触及异常，彩超提示：右侧附件混合性包块，盆腔积液，