单位名称： 单位编号：
个人基本信息 姓名 性别 个人社保编号 身份证号 个人申报信息 是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
、 □是 □否 生育：生产日期 年 月 日 □顺产 □难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂） □吸引产、钳产、臀位牵引产 □生育多胞胎（分娩婴儿个数 ）
… 流产：流产日期 年 月 日 因何情形而申领 生育保险待遇 □怀孕2个月以下流产 □怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产 □怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产 □怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活 施行计划生育手术：手术日期 年 月 日 □取出宫内节育器 □放置宫内节育器 □实施输卵管结扎 □实施输精管结扎 □实施输卵管或者实施输精管复通 产假工资领取情况 （丧失单位依托人员填写） \\ □未领取产假工资 □已领取产假工资 （以下为用人单位填写部分） 我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。 （单位公章） 日 期： （以下为个人填写部分） 本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。 本人签名： 日 期： ·
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产
日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六 条规定的情形。
单位经办人： 经办人联系电话： 申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：XX单位 单位编号：XXXXXXXX
个人基本信息 姓名 性别 张三 女 | 个人社保编号 身份证号 个人申报信息 10XXXXXXXX XXXXXXXXXX 是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用 □是 □否(根据实际情况勾选) 生育：生产日期 XX 年 XX 月 XX 日 □顺产 □难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂） □吸引产、钳产、臀位牵引产 □生育多胞胎（分娩婴儿个数 2 ） 流产：流产日期 XX 年 XX 月 XX 日 因何情形而申领 ：□怀孕2个月以下流产 □怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产 □怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产 . 生育保险待遇 (根据实际情况进行勾选) □怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活 施行计划生育手术：手术日期 XX 年 XX 月 XX 日 □取出宫内节育器 □放置宫内节育器 □实施输卵管结扎 □实施输精管结扎 □实施输卵管或者实施输精管复通 产假工资领取情况 （丧失单位依托人员填写） □未领取产假工资 □已领取产假工资 （以下为个人填写部分） 本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。 本人签名：张三 |（以下为用人单位填写部分） 我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。 （单位公章） 日 期：XX年XX月XX日 日 期：XX年XX月XX日 温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产
日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六 条规定的情形。 单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日 ·
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