超声造影增强检查知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 超声号 住院号 门诊号 临床诊断：
超声诊断： 由于患者疾病诊断的需要，拟行 超声造影增强检查，此项检查需
要注射六氟化硫微泡，该造影剂可能对极少数人体有一定毒副作用， 现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
1可能出现的毒副作用及注意事项： 少数病人可能发生荨麻疹，恶 心、呕吐等反应，极少数情况下可能长线严重的过敏反应甚至休克， 有生命危险；过敏反应多在 10分钟左右出现。 2个别患者血管条件不好，可能会出现皮下渗漏，肿胀，疼痛。 3体质过敏者、哮喘、肺气肿、心肺功能不全者、近期有冠心病 发作及心梗者及妊娠及哺乳期禁用。 4 高血压按规定服用降压药物，进行体外冲击波治疗法前 应避免使用声学造影剂 5患者检查后半小时再离院，以便观察。 24小时 患者、家属或（单位）意见： 与患者关系： 患者、家属或（单位）签字： 年 月 日 经治医生： 主任医师：
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