金额单位：元（列至角分） 填报时间： 年 月
日
纳税人姓名 纳税人身份证号 企业名称 企业税务登记编码 主管税务机关 申请分期纳税情况 申请分期纳税 应纳税额 申请税款缴纳期数 联系电话 住址： 企业地址 每期缴纳税款以及缴纳时间（具体到每期缴纳时间） 税款所属期 理由 企业承诺 申请人签字盖章： 年 月 日 以上申请人填报的情况属实。本企业承诺协助税务机关督促纳税人按期缴纳税款，在申请人未缴清税款前，凡申请人有投资收回、股权转让（或清算）和利息股息红利分配等收入时，保证事先将有关情况及时报告主管税务机关，并依法履行代扣代缴税款义务，同时暂停支付相当于申请人欠缴税款部分的收入，否则，申请人应缴的税款（包括申请人欠缴的税款）由本公司负责缴纳，并承担相应的法律责任。 企业法定代表人签字盖章： 企业盖章： 年 月 日 税务机关审批主管税务机关初审意见（注明应纳税款、分期数、每期税款、缴纳时间） 经办人： 负责人： 税务机关（签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 意见 县(市、区)地税局审核意见 经办人： 负责人： 税务机关（签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日
本表一式五份：申请人、相关企业、主管地税机关、县（市、区）地税局和设区市地税局（报备）各一份。
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