维普资讯 http://www.cqvip.com 壅 堕 掌２００８年第９卷第４期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００８，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ４ ・ ６７ ・ 两种方法治疗难治性产后出血的对比研究 李小松 ，辜斌 （南昌大学ａ．研究生院医学部２００５级；ｂ．第一附属医院介入室，南昌３３０００６） 摘要：目的探讨子宫动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用价值。方法选择２００５年９月～２００７年１１月收 治的难治性产后出血患者３８例，其中顺产２７例，剖宫产１１例。按止血方式不同分成２组，介人组１８例，在ＤＳＡ 监控下，行髂内动脉造影并行两侧超选择性子宫动脉栓塞术；手术组２Ｏ例，行子宫切除术。结果 ２组手术时间、 子宫切除率、住院时间比较差异均有统计学意义（Ｐ均ｄｏ。０５）。结论子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血优于 子宫切除术。 关键词：子宫动脉栓塞术； 子宫切除术；难治性产后出血 中图分类号：Ｒ７１３。４＋２ 文献标识码：Ａ 文章编号；１００９－－８１９４（２００８）０４－－００６７－－０２ Ｔｈｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｗｉｔｈ Ｔｗｏ Ｍｅｔｈｏｄｓ ｉｎ Ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ＬＩ Ｘｉａｏ－ｓｏｎｇ＂，ＧＵ Ｂｉｎ （ａ．２００５ Ｇｒａｄｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｇｒａｄｕａｔｅ Ｓｃｈｏｏｌ；ｂ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａ ｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｃｈａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎｎａｃｈａｎｇ ３３０００６，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｒｔｙ－ｅｉｇｈｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ（２７ ｃａｓｅｓ）ａｎｄ ｐｏｓｔｃｅｓａｒｅａｎ ｂｌｅｅｄｉｎｇ（１１ ｃａｓｅｓ）ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｏｎｅ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔａｋｅｎ ａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｉｌｉａｃａｒｔｅｒｙ，ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒ－ ｔｅｒｙ ｏｆ ｔｗｏ ｓｉｄｅｓ ｗｅｒｅ ｅｍｂｏｉｚｅｄ ａｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ｗａｓ １８，ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ａｓ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ｗａｓ ２０．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｇｒｏｕｐ ｉｓ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｇｒｏｕｐ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｉｍｅ。ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｉａ ｒａｔｅ ａｎｄ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｓｔａｙ．Ｃｏｎ－ ｃｌｕｓｉｏｎ Ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｅｘｃｅｌｓ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｐｏｓｔｐａｒ— ｔｕｒｎ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ；ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ；ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ 产后出血为产科危急重症，是孕产妇主要死因 之一，绝大部分患者经积极的保守治疗而治愈，但仍 有少数难治性产后出血患者需进一步手术治疗，传 统上以子宫切除为最终手段。近年来随着介入治疗 技术在妇科领域的开展运用，子宫动脉栓塞术为难 治性产后出血的治疗提供了一条新的途径。本文通 过对比分析子宫动脉栓塞术及子宫切除术在难治性 １资料与方法 １．１一般资料 ２００５年９月￣２００７年１１月在本院住院分娩的 产妇共２ ０１３例，产后出血经按摩、冰敷子宫、使用 宫缩剂、剖宫产术中热盐水湿敷子宫及清除残留胎 盘和缝合软产道裂伤等治疗后仍发展为难治性产后 产后出血中的治疗效果，探讨子宫动脉栓塞术在难 治性产后出血中的应用价值。 出血者４３例，其中５例行盆腔动脉结扎术，其余３８ 例按照止血方式不同分为２组。介入组ｌ８例，行子 宫动脉栓塞治疗，年龄２１～３７岁，其中剖宫产５例， 收稿日期：２ＯＯ８一Ｏ１一ｌ４ 作者简介：李小松（１９７７一），男，硕士研究生，住院医师。主要从事放射介入治疗。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ６８ ・ 实用临床医学２００８年第９卷第４期Ｐｒａｃ￣ｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉ￣ｎｅ，２００８，Ｖ０Ｊ ９，Ｎｏ４ 经阴道自然分娩１３例；手术组２Ｏ例，采用子宫切除 部、会阴部疼痛，３ ｄ后自行缓解，余ｌ７例均无明显 伤口疼痛；手术组由于使用镇痛泵亦无明显伤口疼 痛。２组患者术后下床活动时间、平均住院日、子宫 切除率比较见表２。介入组１７例进行随访，均未再 出血，１４例术后月经恢复正常，且有２例再次妊娠 顺利分娩。 表２ ２组术后情况比较 术传统止血，年龄２Ｏ～３５岁，其中剖宫产６例，经阴 道分娩１４例。２组一般资料差异无统计学意义（Ｐ ＞Ｏ．０５）。 １．２方法 介入组行两侧髂内动脉造影，并行选择性子宫 动脉造影和栓塞术。采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法经右侧股动 脉穿刺，５ Ｆ Ｃｏｂｒａ导管插入腹主动脉下段分叉水平 上行盆腔动脉造影，行数字减影血管造影（ＤＳＡ），明 确髂内动脉与子宫动脉走行及出血部位后，迅速将 导管超选择插至出血侧子宫动脉，以直径１～３ １ＴＩ１ＴＩ （用庆大霉素浸泡过）的明胶海绵条栓塞出血动脉。 ＤＳＡ下复查栓塞成功后，同法栓塞另一侧子宫动 脉。栓塞完毕行髂内动脉造影，证实无出血后拔出 导管，穿刺点压迫止血１５ ｍｉｎ后局部加压包扎，卧 床２４ ｈ。手术组采用子宫次全切或全切除术。因患 者多年轻、出血来势凶猛，故常采用术式简单的次全 切除术。 １．３统计学方法 ，’ 统计数据用ＳＰＳＳ １１．５软件包分析，计量资料 以均数±标准差（ ±５）表示，采用ｔ检验；计数资料 采用Ｙ 检验，Ｐ＜Ｏ．０５有统计学意义。 ２ 结果 ２．１动脉造影征象 介入组１８例行髂内动脉造影，均有异常，表现 为子宫内造影剂弥漫性溢出和聚集，其中１例难治 性产后出血患者栓塞前后髂内动脉造影图像见封四 图１。 ２．２疗效 介入组１８例患者行子宫动脉栓塞治疗均一次 性栓塞成功，动脉栓塞后阴道流血明显减少，血压回 升。１７例患者介入治疗７～１２ ｄ后阴道流血完全停 止，１例栓塞后２ ｄ又出现大出血，改行子宫全切术。 手术组１８例行子宫切除术后止血，有２例子宫切除 术后仍出血不止改行子宫动脉栓塞治疗止血。２组 患者手术时间、止血有效率比较见表１。 表１ ２组手术疗效比较 与手术组比较：＊Ｐ＜Ｏ．０５，△Ｐ＞ｏ．０５ ２．３术后情况 ２组均有不同程度发热，介入组中１例出现臀 与手术组比较，＊Ｐ＜Ｏ．０５ ３讨论 难治性产后出血是指胎儿娩出后１ ｈ内产妇产 后出血经各种保守治疗无效，出血量超过ｌ ５００ ｍＬ 或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭的疾病。 难治性产后出血具有以下特点：（１）经按摩子宫、使 用宫缩剂、静脉推注钙剂、阴道分娩后检查软产道和 胎盘、剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗 无效；（２）出血速度快，胎儿娩出后１ ｈ内出血超过 １ ５００ ｍＬ；（３）出血已导致凝血功能障碍或多器官功 能衰竭。符合（１）、（２）或（１）、（３）即可诊断［ 。已往 难治性产后出血往往采用手术止血，包括盆腔血管 结扎术及子宫次全或全切除术 ］。前者操作复杂且 创伤大，止血有效率仅为４２ ３］，不能有效地控制 出血；后者虽然止血效果肯定，但由于患者多处于休 克状态，往往难以承受麻醉和手术。该法还使年轻 女性突然失去生育能力，常不能被患者接受 ］。且 切除子宫可能引起内分泌功能紊乱，影响女性健康。 有研究表明，子宫不仅是一个生育器官，而且具有内 分泌功能，卵巢血供的５Ｏ 来源于子宫动脉卵巢 支，切除子宫势必影响卵巢内分泌功能，影响女性身 心健康 ］。因此探索新的安全有效的治疗难治性产 后出血的方法很有必要。自Ｂｒｏｗｎ ＢＪ等『７］１９７９年 首先报道用髂内动脉插管栓塞治疗产后难以控制的 大出血获得成功，即保住了产妇的生命，又保留了产 妇的子宫，从而避免了切除子宫可能发生的并发症 和后遗症，此后国内外学者相继应用了该方法，并取 得了较好的效果ｌ＿８ ］。近年来，经导管动脉栓塞治疗 已成为难治性产后出血的主要方法。动脉栓塞术可 清楚看到出血的部位和范围，可针对性地栓塞动脉 末梢至主干，闭锁整个动脉管腔。栓塞中使用材料 为消毒明胶海绵颗粒，为无毒、无抗原性蛋白类物， 是一种可以吸收中效栓塞剂。２～３周开始被吸收， （下转第７１页） 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用临床医学２００８年第９卷第４期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００８，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ４ ・ ７１ ・ 者子宫，这就是ＵＡＥ技术值得推广的意义所在。 ３．３宫颈妊娠 能有：①胎盘滋养细胞已侵人子宫肌层，加上子宫颈 的收缩能力较差，不能使孕囊与宫颈内膜分离排出； ②观察时间不够长，尚未到胚胎完全坏死阶段。宫 颈妊娠介人治疗的主要目的是终止或预防阴道大出 解剖学上，子宫颈主要是双侧子宫动脉供血。 正常子宫妊娠时孕囊由双侧子宫动脉供血，因此推 测宫颈妊娠时孕囊应主要由子宫动脉供血。２例患 者双侧子宫动脉造影证实，宫颈妊娠时孕囊确由子 宫动脉供血。ＭＴＸ具有杀死胚胎的作用，全身或 局部应用均取得较好效果［２ ］。这些为宫颈妊娠经 血，达到挽救生命并保留子宫的目的。其次则为杀 死胚胎，并自然排出体外，减轻患者痛苦，避免清官 术并发症的发生。因此认为，子宫动脉灌注栓塞术 应是宫颈妊娠的首选治疗方法，即使未能达到后一 子宫动脉进行介人治疗提供了依据。在栓塞之前于 目的，也为进一步的治疗创造了良好条件。 双侧子宫动脉内灌注具有杀死胚胎作用的化疗药物 （主要为ＭＴＸ）以杀死胚胎。孕囊供血血管直接给 参考文献： 药，可提高局部药物浓度，加上首过代谢效应，使药 Ｅｌｌ陈春林。马弃．导管动脉栓塞在难治性产后出血中的应用ＥＪ１． 物的作用更直接、更有效，而且减轻了药物不良反 中华妇产科杂志，２００１。３６（５）；１３５． 应，较全身用药具有优越性。同时，子宫动脉的栓塞 Ｅ２］Ｓｈｅｒｅｒ Ｄ Ｍ，Ｄａｌｌｏｕｌ Ｍ，Ｓａｎｔｏｓｏ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｅｔｅ Ａｂｏｒｔｉｏｎ ｏｆ Ｎｏｎｖｉａｂｌｅ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ Ｍｅｒｈｏｔｒｅｘａｔｅ Ｔｒｅａｔ— 阻断了孕囊的血供，使其缺血、坏死。二者共同作用 ｍｅｎｔｒＪ］．Ａｍ Ｊ Ｐｅｒｉｎａｔｏｌ，２００４。２１（４）：２２３—２２６． 促使胚胎死亡。本研究２例患者在治疗后１周血 ［３］Ｔａｋａｎｏ Ｍ，Ｈａｓｅｇａｗａ Ｙ，Ｍａｔｓｕｄａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ Ｍａｎａｇｅ— ￣－ＨＣＧ水平明显下降。１例患者于治疗后２周胚胎 ｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｂｙ ＳｅｌｅｃｔｉｖｅＵｔｅｒｉｎｅ Ａｒｔｅｒｙ Ｅｍｂｏ— 自行排出，另１例治疗后２周胚胎未自行排出，行官 ｌｉｚａｔｉｏｎ：ａＣａｓｅＲｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ，２００４，４９（１２）：９８６— 腔镜下钳刮术后阴道出血完全停止，刮出物病检为 ９８８． 陈旧性胎盘组织。胚胎未能自行脱落排出的原因可 （责任编辑：潘小玲） （上接第６８页） 约３个月左右完全吸收，恢复对子宫、卵巢血供，血 Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ。１９９９。１８０（６）：１４５４— 流复通。而且它只栓塞至末梢动脉，不能栓塞毛细 １４６０． 血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉 ［４］陈春林，刘萍，马奔，等．对重度产后出血介入治疗安全性评估 ［Ｊ］．中华围产医学杂志，２００２。５（３）：１８６—１８９． 平面侧支循环的通畅，使盆腔脏器如膀胱、直肠可获 ［５］林奇志。蒋小青．双侧子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血［Ｊ１． 得少许血供，不致器官坏死 ］，避免了子宫切除，确 东南大学学报（医学版）。２００３。２１（１）：５卜５２． 保了生育功能。本研究中１８例栓塞患者，１４例术 ［６］Ｍａｒｃｏｖｉｃ Ｉ，Ｒｏｓｅｎｚｗｅｉｇ Ｂ Ａ，Ｂｒｉｌｌ Ａ Ｉ。ｅｔ ａ１．Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｐｒｅｇｎａｎ— 后随访均恢复正常月经，且有２例已再次妊娠顺利 ｃｙ：Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔｓ ａｎｄ ａ Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ 分娩。 Ｇｙｎｅｃｏｌｓｕｒｙ。１９９４。４９（Ｉ）：４９—５５． 总之，子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血具有 ［７］ Ｂｒｏｗｎ Ｂ Ｊ。Ｈｅａｓｔｏｎ Ｄ Ｋ。Ｐｏｕｌｓｏ Ａ Ｍ。ｅｔ ａ１．Ｕｎｃ０ｎｔｒ０ｌＩａｂｌｅ Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ Ｂｌｅｅｄｉｎｇ：ａ Ｎｅｗ Ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ Ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ Ｔｈｒｏｕｇｈ 快速、有效的止血效果且创伤小、可保留子宫，无严 Ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ Ａｒｔｅｒｉａｌ Ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ。１９７９。 重并发症，在具备设备条件和技术力量的医院值得 ５４（５）：３６Ｉ－３６５． 选择。 ［８］Ｇｏｌｄｓｚｍｉｄｔ Ｅ，Ｄａｖｉｅｓ Ｓ．Ｔｗｏ Ｃａｓｅｓ ｏｆ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ Ａｍｎｉｏｔ Ｆｌｕｉｄ Ｅｍｂｏｌｕｓ Ｍａｎａｇｅｄ ｗｉｔｈ Ｕｔｅｒｉｎｅ Ａｒｔｅｒｙ Ｅｍｂｏｌｉ— 参考文献： ｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃａｎ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈ。２００３，５０（９）：９１７． ［９］陈春林，马奔。方芝川。等．导管动脉栓塞术在难治性产后出血 ［１］ 曾瑾，顾美皎。方玲．难治性产后出血干预性治疗方法的对比研 中的应用［Ｊ］．中华妇产科杂志。２００１，３６（３）：１３３—１３６． 究［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志。２００４。２０（６）：３４３—３４５． ［１Ｏ］周琦，赵友萍．产后出血血管性介入治疗进展［Ｊ］．实用妇科与 ［２］乐杰．妇产科学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版社。２００１：２４６— 产科杂志，２００５。４（２Ｉ）：１９７—１９９． ２４８． ［３］Ｈａｎｓｃｈ Ｅ。Ｃｈｉｔｋａｒａ Ｕ，Ｍｃ Ａｌｐｉｎｅ Ｊ。ｅｔ ａ１．Ｐｅｌｖｉｃ Ａｒｔｅｒｉａｌ Ｅｍ— （责任编辑：周丽萍） ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ Ｆｉｖｅ－ｙｅａｒ 维普资讯 http://www.cqvip.com 两种方法治疗难治性产后出血的对比研究(正文见第67页)A：栓塞前造影见右侧子宫动脉呈瘤状增粗并见造影剂向子宫腔喷人，；B：栓塞后造影见右侧动脉闭塞图1髂内动脉造影图像CT研究肺孤立性结节与支气管的关系(正文见第93页)A：腺癌显示支气管进人，，$PN时截断(I型)BC：炎性假瘤病灶内可见含气支气管影(I／型)腺鳞癌支气管走行于病灶边缘形态没有明显改变．：，(Ⅲ型)D：炎性假瘤支气管走行于病灶边缘受压交窄(Ⅳ型)，图1肺孤立性结节中支气管改变在MSCT的表现国内统一连续出版物号：CN36—1242／R邮发代号：44119国内定价：1200．元