特种行业申请表

单位盖章 企业（户主)名称 企 业 地 址 企业主管部门 所在地公安 派出所名称 企业总人数 保安机构名称 旅馆业 旧货业 印刷业 刻字业 人 其中特业 从业人数 经济性质 经营方式 企业负责人 治安责任人 人 人数 客房 间 床位 人 外商派驻 特业人数 电话 张 限接 人 人 国内旅客、港澳台胞、外国人 兼营:歌舞厅、卡拉OK、桑拿按摩（同性）、电子游戏 等娱乐服务 收购、寄售、典当、拍卖 生产性废金属、非生产性废金属、旧电、报废车、船、珠宝玉器、文物古玩、其他废旧物资 排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印 图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品 铸印、刻印、化工制印（原子印章） 党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章 申 请 经 营 业 务 填表日期 填表说明 年 月 日 （以上由申请单位填写） 一、经济性质分为：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资; 二、经营方式分为：私人承包、集体承包（独立核算)、非独立核算； 三、申请经营业务：留下申请经营项目,不经营项目画二横。 特种行业( ）许可证审批表

主意 管 部 门见 主管单位（章） 日期： 年 月 日 姓 名 审 批 小 组 成 员 职 务 单位名称 签 名 审批日期： 年 月 日 审 批 小 组 意 见 审批小组负责人签名： 审领 批导 机意 关见 旅国内旅客、港澳台胞、外国人 客房 间 床位 馆兼营：歌舞厅、卡拉OK、桑拿按摩(同性）、电子游戏 业 张 限接 人 旧收购、寄售、典当、拍卖 申 货生产性废金属、非生产性废金属、旧电、报废车、船、珠宝玉器、文物古玩、其他废旧物请 业 资 经 印排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印 营 刷图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品 业 业 务 刻铸印、刻印、化工制印（原子印章) 字党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章 业 核发特种行业经 营许可证字号

发 证 人: （ )公特证字 号 发 证 日 期： 年 月 日