店铺调查表

商 铺 信 息 确 认 书（一）

一、店铺基本信息 商铺地址 物业公司名称 建筑面积 实用面积 月租金总数（含税） 可签年限 免租期 户外广告 户内广告 物业停车位 优惠停车纸 平方 平方 元 建积租金 （含税） 实积租金 （含税） 店铺承租方 元/平方 元/平方 建积管理费（含税） 实积管理费（含税） 营业时间 元/平方 元/平方 至 保底+提成 保底租金： 元 + 月营业额提成： % （含税） 顶手/进场费 年 （含税） 平方 平方 递增率 户外招牌 租金 户内招牌 租金 元 每 年 %/年 元/月 元/月 元/小时 元/月 年 剩余租约 天 免租期费用 户外广告 面积 户内广告 面积 停车位数量 优惠 停车纸费用 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 个 停车位费用 元/小时 水电均摊费用（含税） 二、证照信息（所有证照，如有，则均需物业方提供复印件） 1、非临建的整体物业（大厦/商场）证照信息 房产证照 具备餐饮功能 餐饮规划功能许可证 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 业主名称 有效日期 有效日期 有效日期 有效日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 整体消防验收合格书（一次消防） 有□ 无□ 整体环保验收合格数（一次环保） 有□ 无□ 排水驳接许可证 有□ 无□ 2、临建的整体物业（大厦/商场）证照信息（注：不是临建，无需填写） 土地规划许可证 工程规划许可证 临时商业经营许可证 集体土地房产证 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有效日期 有效日期 有效日期 有效日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 3、商铺证照信息 一次/二次消防验收合格书 有□ 无□ 有效日期 年 月 日 环保验收合格书 餐饮服务许可证 工商营业执照 税务登记证 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有效日期 有效日期 有效日期 有效日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 4、工程信息 供电 供水 中央空调 可容纳外置 空调数量 排烟管主烟道 隔油池 隔油池公用 商家数量 KW 收取增容费 管道气 制冷量 外置空调位置距离店铺 有□ 无□ 有□ 无□ w/m²·h 增容费 供气量 元/KW 立方/小时 有□ 无□ 有□ 无□ 个 可以加装 可□ 否□ 外置空调 米 消防强排风装置 商铺距离 排烟管主管道 立方 元/月 有□ 无□ 米 有□ 无□ 有□ 无□ 个 外置□ 内置□ 直排□ 上顶□ 隔油池面积 隔油池 分摊费用 隔油池公用 是□ 否□ 需要自行铺设 隔油池 是□ 否□ 物业公司对店铺防水工程有否特别要求： 物业公司对店铺装修工程有否特别要求：

我司承诺，上述提供信息与事实相符！

物业方盖章确认： 中介方盖章确认：