低保申请表格

低保申请表格

Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

档案册编号：城市（农村） 号

海南省城乡低保

规范化管理年度核查记录档案册

核查年度 年

市 县 名 称： 乡 镇 名 称： 居（村）委会名称： 低 保 家 庭 住址： 低保家庭户主姓名： 户主身份证号码： 低 保 证 编 号：

低保家庭承诺书

一、我们保证在申办及享受低保期间所提供的材料真实可靠，没有任何隐瞒、伪造和虚报。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。

二、我们愿意接受政府职能部门或其委托行使低保工作的工作人员进行必要的核查及入户调查，愿意参加相关单位安排的低保议事会并如实反映情况。

三、我们在享受低保期间，如家庭收入、人员、住址等与享受低保待遇有关的事宜发生变化，我们将在一个月内向低保申办部门汇报。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。

四、我们在享受低保期间，愿意接受相关部门安排的力所能及的公益性劳动，愿意参加相关部门安排的职能培训和就业推荐，如有劳动能力的家庭成员，两次不接受就业推荐，愿自动放弃享受低保待遇；

五、我们在享受低保期间，愿意接受相关部门的安排，按规定时间到规定地点办理低保金领取手续。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。

低保家庭成员签名：

海南省城乡低保家庭情况年度核查表

（核查日期 年 月 日）

当前共同生 活家庭人数 姓名 家 家庭 庭基 成本 员情 情况 况 家庭属性 年龄 当前享受 低保人数 与户主关系 当前月人均补差（元） 低保类别 职业 健康状况 工作（学习）单位及身份证 单位 身份证 单位 身份证 单位 身份证 单位 身份证 单位 身份证 单位 身份证 年收入 孤残：是（）否单亲：是（）否（） （） 重病：是（）否（） 其他：是（）否（）

住房结构 家庭住房情况 茅草房 m2 房所有权 自（ ） 2电视 部 家电话 部 手机 部 家电 部 炊具 部 其他 部 年医治支出 偿 家成员上学支出情况 大学 人 月支出 元 中学 人 月支出 元 小学 人 月支出 元 门诊 住院 水电 元 家庭生活基本支出情况（元/月） 燃料 元 大米 元 副食 元 其他 元 社会捐助 个人承担 家家庭财住产情他况 砖瓦房 m 水泥房 m 2公（ ） 租（ ） 其（ ） 其他房 m 2 家庭成员用“∨”表示 患病者姓名 病种 医保补医疗救助 医疗 救助 年度 核查 固定就业人数 灵活就业人数 核查情家庭其 他 成员就业年收入 年收入 年收入 全年粮食作物收入 收入无业人数： 人。 况 情况 其中：未成年 人；老年人 人。 残 疾 人；重 病 人。 庭 全年经济作物收入 种全年饲养收入 植 全年劳力输出收入 养殖 其他收入 收入 情况 邻里 核 查 情 况 乡亲 反映 家庭 困难 情况

核查 小组 调查 结果 核查 张榜 公布 及民 意情 况 经过对该家庭入户核查，目前该家庭生活测算结果家庭月收入合计为 元，月人均收入 元，月人均补差应调整为人均 元。 核查人员签名： 年 月 日 年 月 日 乡镇 意见 核查 结论 市县 民政 意见 年 月 日 年 月 日 备注

其 他 说 明