工程材料/构配件/设备报验申请表
工程名称：中国贵阳西南国际商贸城商城西路北段道路工程 编号：
致：杭州大江建设项目管理有限公司 (监理单位)
我方于2014年4月11日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
K0+550～K0+770段箱涵用
请予以审核。
附件：
1、材料进场数量表
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
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| 审核意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用拟定部位。 项目监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： |
（本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份）材料进场数量表
工程名称：中国贵阳西南国际商贸城商城西路北段道路工程 编号：
| 材料名称 | 规格 | 单位 | 数量 | 生产单位 | 生产批号 | 日期 | 拟用部位 |
| 水泥 | P.C32.5 | t | 22.00 | 台泥(安顺)水泥有限公司 | 0040432 | 2014.4.11 | K0+550～K0+770段箱涵用 |
| 水泥 | P.C32.5 | t | 23.00 | 0009806 | 2014.4.19 |
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| 拟用部位审核意见： 项目监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： |
水泥 自检结果| 工程名称 | 中国贵阳西南国际商贸城商城西路北段道路工程 |
| 施工单位 | 恒基建设集团有限公司 |
| 规 格 | P.C32.5 |
| 用料部位 | K0+550～K0+770段箱涵用 |
| 验收项目 | 检查评定记录 |
| 产品是否与设计相符 | 符合 |
| 有无出厂质量证明书或检验报告 | 有 |
| 质量是否符合要求 | 符合 |
| 规格尺寸检查 | 合格 |
| 是否按规格堆放 | 是 |
| 检验结果： 检验人： 日期： 年 月 日 |
| 验收结论： 项目监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： |
