E-mail:wuwangqun@jcyy120.com.cn 责编/吴王群葛根汤加减治疗糖尿病周围神经病变文/ 杨峰（河南省南阳市第一人民医院中医内科主任医师）糖尿病周围神经病变是2型糖尿病患中医诊断：消渴病；血痹。者最常见的并发症，也是导致足溃疡、感中医辨证：患者消渴病日久，阴伤气染及坏疽的主要危险因素。该病主要归属耗，气阴两虚，进而阴阳俱虚，寒邪凝滞，于中医“血痹”“脉痹”“麻木”“不血行不畅，阳气不能达于四肢末端，营血不仁”“痿症”等范畴。能充盈血脉，肢末失于温煦滋养而发病。中医认为，由于消渴病日久不愈，中医治疗：以温经散寒，活血通脉为肺胃燥热，伤阴耗气而导致气阴两虚。阴治，给予葛根汤加减：葛根30g，麻黄15g，虚而灼伤营血，血行不畅而致瘀血阻络；桂枝15g，赤芍15g，当归15g，制附片10g（先气虚推动血行无力，则脉道瘀阻。病情进煎），细辛6g，川牛膝10g，生姜10g，大枣12一步发展，阴损及阳，阴阳两虚而脏腑功枚，炙甘草10g，6剂，每日1剂，水煎2次，能失调，加之风、寒、湿邪乘虚入侵，阻共取药液900ml，分早、中、晚3次温服。滞络脉，致使气血运行不畅，四肢机体失二诊：患者服药后自感下肢疼痛、麻养，故引发糖尿病周围神经病变。阴阳俱木有所减轻，但其他症状依然。遂将上方虚为本，风、寒、湿、瘀痹阻脉络为标，制附片加至15g，细辛加至10g，6剂，每日属本虚标实。临床上对于阳虚寒凝型患1剂，煎服法同上。者，可采用葛根汤加减治疗。三诊：患者服药后下肢发凉、麻木、刺痛感明显减轻，仍有倦怠、乏力，予上方病案举例加黄芪30g，12剂，每日1剂，煎服法同上。患者，男，63岁。主诉：对称性双下四诊：患者服药后倦怠、乏力、肢麻木刺痛2年，加重月余。患者有2型糖尿肢冷、麻木症状基本消失，面部已有血病史15年，平素口服二甲双胍、格列喹酮、色，下肢有时稍有疼感。复查空腹血糖阿卡波糖等药，但血糖控制不佳。2年前，6.3mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，患者出现对称性双下肢麻木、刺痛，未予重糖化血红蛋白6.5%。神经肌电图检测示：视，后上述症状逐渐加重。近1个多月来，腓总神经运动传导速度41.2m/s，腓总神经双下肢刺痛，发凉，遇冷则疼痛尤甚，双下感觉传导速度37.7m/s。后患者续服三诊处肢麻木，行走如踩棉垫，以致走路不稳，方12剂后，病情基本稳定。嘱其服用活血伴有面色白，倦怠，乏力，肢冷，舌质淡温阳，通络止痛类中成药以巩固疗效。暗，苔薄白，脉象沉紧。双下肢肌力4级，双按：本例患者是因血糖长期未得到膝腱反射减弱。空腹血糖10.0mmol/L，餐后很好的控制，致使脏腑功能失调，耗气伤2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白8.6%。阴，进而阴阳俱虚，寒邪凝滞血脉，气血神经肌电图检测示：腓总神经运动传导速度不畅，难以温煦、滋养肢末，导致糖尿病38.3m/s，腓总神经感觉传导速度31.9m/s。周围神经病变的发生。治宜温经散寒，活西医诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神血通脉，给予葛根汤加减治疗。经病变。方中葛根解肌舒筋，疏通经脉；麻黄中医 药既除表寒又除里寒，现代研究发现其还有活血作用；桂枝温经散寒，通血脉；赤芍散瘀以除血痹；当归养血和血；制附片温经助阳，逐风寒湿，《神农本草经》谓“主……血瘕，寒湿踒（wō）躄（bì），拘挛膝痛，不能行步”；细辛温阳驱寒，通络止痛；川牛膝逐瘀通经，能引诸药下行；生姜散寒祛湿；大枣益气健脾养血；炙甘草温中，调和诸药；后又加黄芪补益元气，与桂枝、当归、附片、姜、枣相伍，可升阳气，解寒凝，通经络，活血脉，痹痛自除。临证加减气虚血瘀，肢体麻木不仁，肢凉刺痛甚者，加黄芪、当归、川芎、桃仁、红花，以补气养血，活血通络。肾阳虚甚者，加淫羊藿、仙茅，并重用桂枝、附子，以温补肾阳。肾精不足，腰膝酸软者，加熟地、菟丝子、龟板，以填补肾精。瘀阻脉络，刺痛较剧者，加延胡索、丹参、川芎，以活血化瘀，通络止痛。阴虚甚，五心烦热者，去麻黄，加生地、玄参、麦冬、知母、天花粉滋阴清热。注重保健防寒保暖。秋冬季节尤要注重下肢和足部保暖，但不建议使用热水袋或热水瓶暖脚，以防止烫伤。双足护理。每晚用温水泡脚，并用中性润肤霜均匀涂擦。穿着透气性好的鞋袜，避免穿紧口袜、小鞋、硬底鞋、高跟鞋，以免加重足部负担。不可久坐，坐时（下转第38页）2019.11 No.3337中医 药E-mail:wuwangqun@jcyy120.com.cn 责编/吴王群小半夏汤合五苓散，温化痰饮治泛酸文/ 杜斌（江苏省中医院脾胃科副主任中医师）泛酸又称吐酸，是患者自胃中酸水上红，苔薄，脉细。证属郁热阻滞中焦，予此外，由于该患者并无明显热或寒泛，可伴有烧心，甚则呕吐。泛酸与脾、清和为法，方选左金丸加减，用药如下：特征，而既往临床上因热致酸的患者更多胃、肝的关系最为密切。脾胃居于中焦，黄连3g，吴茱萸1g，川楝子3g，延胡索见，故先予清热和中为法，方选左金丸加脾升胃降，为调节气机的枢纽。若邪气10g，炒白芍10g，浙贝母5g，香附6g，苏减，但疗效不显。（包括气滞、湿热、郁热、食积等阳邪）梗10g，陈皮6g，木香3g，炒麦芽15g，炙患者三诊时诉说的一个症状特点引停于中焦，阻滞气机，可夹杂腐食之气化甘草2g。共14剂，日一剂，水煎服，早、起了笔者的重视：泛酸在饮水后加重。结生为酸，随胃气逆行而上。晚饭后温服。合患者从之前来诊时的大便正常到三诊虽然《素问•至真要大论》中提出“诸2019年9月3日三诊。患者来诊诉服时的大便易溏，从舌淡红到舌淡的特点改呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，但后世药后，症状无明显变化，仍有泛酸，且饮变，可肯定为痰饮阻于中焦，属于“酸之医家也认识到吐酸除了热邪以外，寒邪、水后泛酸不适感更为明显，大便或溏，舌饮”。证已明，法即成，参治疗痰饮之温水饮等其他邪气也可致病，如《证治汇补•淡，苔薄，脉细。考虑出现变证，故参痰化法，选用代表方小半夏汤和五苓散。吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，饮治法，改用温化法，选用代表方小半夏小半夏汤出自张仲景的《金匮要则本从火化，因而作酸者，酸之热也。汤和五苓散加减，用药如下：法半夏10g，略》，对于后世痰饮呕吐或胃气上逆证的治苦客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒生姜皮3g，炒白术10g，茯苓10g，泽泻疗具有重要的指导意义。半夏辛温，燥湿化所化者，酸之寒也。”因此，酸还应包括10g，桂枝3g，陈皮6g，猪苓10g，冬瓜皮痰涤饮，又降逆和中止呕，是为君药；生“酸之饮”“酸之气滞”“酸之食积”10g，冬瓜子10g，共14剂，煎服法同上。姜辛温，为呕家之圣药，既可降逆止呕，等。临证时明辨之，再随法治之，往往应2019年10月7日四诊。患者诉药后泛酸又可温胃散饮，且制半夏之毒，是臣药又手而解。近日笔者从“酸之饮”治疗一患缓解，近日来因进食不慎而上腹又出现胀兼佐药之用；二药相配，使痰祛饮化，逆者，取效良好，总结如下。气，纳欠香，大便或溏，苔薄，脉细。续降胃和而呕吐自止。故半夏与生姜现已成为病案举例参上法，效不更方，加用木香3g，以理气祛痰化饮或和胃降逆止呕的常用配伍组合。患者，男性，31岁，2019年7月19日初和中。再服14剂，煎服法不变。五苓散出自《伤寒论》，集猪苓、茯诊。因“上腹不适，泛酸反复数月”为主诉药尽未见患者复诊，遂电话随访，患苓、泽泻、白术诸利尿药，重在逐内饮，来诊，曾在当地医院行胃镜检查，结果回者回诉泛酸情况基本没有再犯，自行按四泽泻为方中之主药，以解其烦渴，并与猪示：食管炎，贲门隆起，慢性胃炎。幽门螺诊原方在社区医院抓药，以巩固疗效。苓为伍以兼清里热。复用桂枝，不但解杆菌（Hp）+++。胃纳尚可，二便正常，诊治体会外，而且能降气冲，使水不上犯而下行。睡眠尚可，舌淡红，苔薄，脉细。青霉素皮患者泛酸反复数月就诊，胃镜检查示小半夏汤和五苓散两方合用，证药相应，试阴性。因患者胃镜示Hp强阳性，故先常食管炎，贲门隆起，慢性胃炎，Hp+++。故效如桴鼓。患者在四诊时诉上方服药泛规采取14天四联抗Hp系统规范治疗。按照目前患者的状态，常规先予抗Hp四联酸完全缓解，只因近来饮食不慎又发，乃2019年8月15日二诊。经过抗Hp治疗药物治疗并无异议。但经治疗后，患者泛食助饮邪，故治法不变，原方加木香理气后，患者仍然有泛酸，大便正常，舌淡酸并未缓解，故二诊时改用中药治疗。和中。■ （发稿编辑：李瑞枫）注意饮食，适度运动。饮食宜清淡，步行30分钟或打太极拳等，有助于加快血建议抬高下肢，以减轻足部压力，促使局禁食高脂、甜食、过咸、不易消化及辛辣运，增强下肢组织对缺血的耐受力，继而部静脉血液回流。有脚癣、皲裂、鸡眼等刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、豆类食品，缓解麻木、疼痛等症状。■ 的患者应及时治疗，以预防局部感染。但需注意能量平衡，避免血糖波动。每天 （发稿编辑：吴王群）382019.11 No.33（上接第37页）