（ 年 - 月份）
企业名称（盖章）： 年 月 日 项 目 年初结余 本年提取 本年支出 完善、改造和维护安全防护设备设施 金额(万元) 一 二 三 1 2 3 4 5 6 7 8 四 安全生产教育培训和配备劳动防护用品； 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练； 安全标志及标识 职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检使用 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 结余 注：年初结余+本年提取—本年支出=年末结余； 提取基数×提取标准=本年提取； 提取标准按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》财企〔2012〕16号执行。 企业财务主管人（签字）： 企业主要负责人（签字）：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容