绪 论
一、实习课的目的
通过对正常和病理状态下的组织或器官进行大体形态、光学显微镜、模型、图谱等的观察，增强学习者的感官印象，加深对理论知识的理解，从而达到对理论知识的掌握是口腔组织病理学实验课主要目的。当然，上述口腔组织病理学的实验方法只是最基本的学习和研究的手段，电子显微镜技术、组织化学技术、免疫学技术、分子生物学技术等都已应用于口腔组织病理学的研究中并对它的发展起到了巨大的推动作用。
二、实习课的内容和方法
1、观察病变组织、器官的大体和组织学改变。
2、观看多媒体教学、幻灯、录像等。
三、观察大体标本和组织切片的注意事项
1.动与静的联系 把片断的、静止的标本与该病变在人体内动态的发生、发展到结局的过程联系起来，加深对理论的认识。
2、局部与整体的关系 实验课上观察的切片是某种组织或器官的一部分，有时并不能代表此组织或器官的全貌，如一张取自部分多形性腺瘤的切片，镜下可见肿瘤有被膜，但这并不意味着整个肿瘤被膜完整。
3、形态和功能的关系 组织的形态和功能有密切关系，在观察过程中通过形态联系其功能可以增强学习兴趣和效果。
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4、理论和实践的关系 实验过程中应进一步验证理论课知识，加深对理论知识的理解，同时注意理论对实践的指导作用，如釉柱排列方向与牙体备洞的关系。
5、观察标本要细致、全面，分析问题、推理要有科学的根据，要实事求是，才能做出正确的判断。
6、课前应预习相关的病理学、解剖学、组织学等知识。
四、实习报告
为获得理想的实验效果，每次实验课都设有课堂作业。主要是绘组织切片的镜下图，应绘在实验报告纸上，并标出镜下结构的名称（尽量用中、英文标出）。每个实验后有复习参考题。实验课所要求掌握、熟悉及了解的内容是根据实验课的具体情况安排的，本学科实际对掌握、熟悉及了解的要求应按本校的教学大纲执行。
口腔组织病理学教研室
2007-9-1
编者： 王洁 钟鸣 王兆元 于阳阳 张成文
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第一章 口腔颌面部发育
一、目的要求
熟悉颌面部突起发育的过程。
二、实习内容
1. 口腔颌面部发育模型的观察。
2. 观看颌面部发育CAI课件。
三、观察要点
面突的分化：第3周，前脑下端出现了额鼻突(frontonasal process) (fig.1-1)。第4周，下颌突两侧出现上颌突(maxillary process)；额鼻突、上颌突和下颌突中央出现口凹，为未来的口腔(fig.1-2)；额鼻突的末端两侧出现嗅板(olfactory placode) (fig.1-2，右)；鼻板中央出现鼻凹，即未来的鼻孔；两鼻凹之间的突起为中鼻突(medial nasal process), 鼻凹两侧为侧鼻突(lateral nasal process) (fig.1-3)。胚胎第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个球形突起称球状突(golblar process)，两个球状突在中线处联合形成人中。胚胎第7~8周，颜面各部分初具人的面形。面部的发育来自于第1腮弓和额鼻突衍化出的面突，它们是额鼻突衍化出的一个中鼻突（包括球状突）和两个侧鼻突；第1腮弓即两个下颌突及其衍化出来的两个上颌突(fig.1-4)。
四、思考题
1. 颌面部常见发育畸形有哪些，其形成背景如何？
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2. 口腔颌面部发育的调控机制。
第二章 牙的发育
一、目的要求
1. 掌握成釉器的蕾状器、帽状器及钟状器的结构。
2. 熟悉牙板的发生、结构及结局，上皮剩余来源。
二、实习内容
1. 人胚第五周头面部冠状面切片观察。
2. 胚胎蕾状期、帽状期、钟状期牙胚切片观察。
3. 原发上皮带、Serre上皮剩余观察。
4. 观看牙发育CAI课件。
三、观察要点
1. 人胚第五周胚胎头面部冠状面：可见到原发上皮带、蕾状期、帽状期结构，还可见原始舌、Meckel cartilage、原始眼球、原始鼻腔、原始鼻中隔（fig.2-1）。
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2. 蕾状期(bud stage)：上皮细胞迅速增生，形成圆形或卵圆形的上皮芽，形状如花蕾，这就是最早期的成釉器（fig.2-2），即蕾状期成釉器。其构成细胞类似基底细胞，呈立方或矮柱状。
3. 帽状期（增殖期）(cap stage)：长入上皮的基底部向内凹陷，形状如帽子，覆盖在球形的外胚间充质细胞凝聚区上。该上皮具有形成釉质的功能，称为帽状期成釉器（fig.2-3 E=成釉器、P=牙乳头、S=牙囊）。成釉器分化为三层细胞，即外釉上皮层(outer enamel epithelium)、内釉上皮层(inner eanmel epithelium)和星网状层(stallate reticulum)。外釉上皮层和内釉上皮层的交界处形成颈环(cervical loop)，成釉器下方的球形细胞凝聚区称为牙乳头，将来形成牙本质和牙髓。包绕成釉器和牙乳头边缘的外胚间充质细胞，密集成结缔组织层，称为牙囊，将来形成牙支持组织。
4. 钟状期（组织分化和形态分化期）(bell stage)：成釉器长大，上皮凹陷更深，其周缘继续生长，形似吊钟(fig.2-4,o=外釉上皮、i=内釉上皮、m=中间层、s=星网状层)，称为钟状期成釉器。
5. Serre上皮剩余：残留的牙板以上皮岛或上皮团的形式存在于颌骨或牙龈中，类似于腺体。
四、作业
绘牙胚钟状期或硬组织形成早期的低倍镜下图.标出成釉器（包括成釉细胞）的各部分、牙乳头的形态结构（包括成牙本质细胞）、牙囊。
五、思考题
1. 以乳中切牙为例，试述牙齿发育的全过程。
2. 牙胚包括哪几部分，各形成哪种牙体组织。
3. 钟状期成釉器的中间层细胞有哪些功能。
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4. 牙胚发育异常可导致哪些牙齿形态和数目的异常。
5. 牙硬组织基质形成及矿化特点。
6. 总结牙发育各阶段的基因调控特点。
第三章 牙体组织
一、目的要求
1. 釉质：掌握釉质的组织学结构，包括釉柱的走行及排列、釉柱横纹、釉柱形态的光镜所见；釉质生长线、釉板、釉丛、釉梭及釉牙本质界的光镜所见。熟悉绞釉的光镜所见。
2. 牙本质：掌握牙本质的组织学结构，包括牙本质小管；间质的结构有管间牙本质、管周牙本质、诺伊曼鞘、球间牙本质、生长线、托姆斯颗粒层。
3. 牙髓：掌握牙髓细胞（成纤维细胞）、成牙本质细胞形态及分布，牙髓中胶原纤维的分布。了解牙髓中血管、淋巴管及神经的分布；组织细胞和未分化间充质细胞的形态和分布。
4. 牙骨质：掌握牙骨质细胞的形态，无细胞牙骨质及细胞牙骨质的分布，釉质牙骨质界及牙本质牙骨质界。
二、实习内容
1. 釉质：牙齿纵磨片、横磨片的观察
2. 牙本质：牙齿纵磨片、牙齿横磨片、牙齿切片观察
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3. 牙骨质：牙齿纵磨片、牙齿切片观察
4. 牙髓：牙髓片
5. 观看牙体组织CAI课件。
三、观察要点
（一）牙磨片
1.釉柱(enamel rod)
①排列：在窝沟处，釉柱由釉质牙本质界向窝沟底部集中，呈放射状；而在近牙颈部，釉柱排列几乎呈水平状(fig.3-l)。
②釉柱自釉质牙本质界至牙表面的行程并不完全呈直线，近表面l/3较直，而内2/3弯曲，在切缘及牙尖处绞绕弯曲更为明显，称为绞釉(gnarled enamel)(fig.3-2,3,)。
③纵剖面可见有规律间隔的横纹(fig.3-4,5)。光镜下釉柱的横剖面呈鱼鳞状(fig. 3-6)。
2.釉质生长线(incremental lines):釉质生长线又名芮氏线(lines of Retzius)
①在低倍镜下观察釉质磨片时，此线呈深褐色。
②在纵向磨片中，生长线自釉质牙本质界向外，沿着釉质形成的方向，在牙尖部呈环形排列包绕牙尖(fig.3-7)，近牙颈处渐呈斜行线(fig.3-8)。
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③在横磨片中，生长线呈同心环状排列(fig.3-9,10)。
3.釉板(enamel lamellae)：釉板是垂直于牙面的一薄层板状结构，可以贯穿整个釉质的厚度，自切缘和牙尖向牙颈部走行，在磨片中观察呈裂隙状结构(fig.3-11~13)。
4.釉丛(enamel tufts)：釉丛起自釉质牙本质界向牙表面方向散开，呈草丛状(fig. 3-14~17)，其高度约为釉质厚度的1/4-1/3。
5.釉梭(enamel spindle)：釉梭是位于釉牙本质交界处的纺锤状结构，在牙尖部位较多见。在透射光下，此空隙呈黑色(fig.3-18~20)。
6.釉质牙本质界(enamel-dentinal junction)：釉质和牙本质相交不是一条直线，而是由许多小弧形线相连而成(fig.3-21,22)。整个釉质牙本质界是由许许多多紧挨着的圆弧形小凹所构成，小凹突向牙本质。
7.牙骨质细胞(cementocyte)：参与牙骨质组成的细胞称为牙骨质细胞，位于牙骨质基质内。
①细胞体积较小，细胞表面有许多细小胞浆突起向牙周膜方向伸展,邻近的牙骨质细胞突起可相互吻合。
②在牙磨片中，由于细胞破坏、消失，故镜下所见为陷窝与小管 (fig.3-23~26)。
8. 无细胞牙骨质(acellular cementum)：无细胞牙骨质紧贴于牙本质表面，主要由牙骨质层板构成而无细胞。分布于自牙颈部到近根尖l/3处，牙颈部往往全部由无细胞牙骨质所占据(fig.3-23,27)。
9. 细胞牙骨质(cellular cementum)：细胞牙骨质常位于无细胞牙骨质的表面，但在根尖部1/3
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可以全部为细胞牙骨质。细胞牙骨质和无细胞牙骨质也可以交替排列。
（二）牙釉质横断面
釉质横断面典型鱼鳞状结构(fig. 3-6)。
（三）牙H&E片
1.牙本质小管(dentinal tubule)：为贯通于牙本质全层的管状空间(fig.4-1,2) 。
①自牙髓向釉质牙本质界呈放射状排列，在牙尖部及根尖部小管较直，而在牙颈部则弯曲呈“～”形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向(fig.4-3~5)。
②近牙髓一端较粗，近牙表面处排列稀疏，自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。
③牙根部牙本质小管的分支数目比冠部者多(fig.4-6~7)。
2.管间牙本质(intertubular dentin)：位于管周牙本质之间。其内胶原纤维较多，基本上为I型胶原，围绕小管成网状交织排列，并与小管垂直，其矿化较管周牙本质低(fig. 4-8~9)。
3.管周牙本质(peritubular dentin)：牙本质的横剖磨片中，可见到围绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形的透明带，称为管周牙本质(fig.4-8~9)，它构成牙本质小管的壁。管周牙本质矿化程度高，含胶原纤维极少。
4.诺伊曼鞘(neumann sheath)：在管周牙本质和管间牙本质之间，磨片观察时可见有一较清楚的交界面，以往认为此是一种结构，称之为诺伊曼鞘(fig.8~9)。
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5.球间牙本质(interglobular dentin)：在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的间质，此未钙化的区域称为球间牙本质，其中仍有牙本质小管通过，但没有管周牙本质结构。球间牙本质主要见于牙冠部近釉质牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小形态不规则，其边缘呈凹形，很象许多相接球体之间的空隙(fig. 4-10~11)。
6.生长线(incrementa1 1ine)：生长线又称埃布纳(von Ebner)线，是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹(fig. 4-12~13)。表示牙本质的发育和形成速率是周期性变化的。
7.托姆斯颗粒层(Tomes' granular layer)：在牙纵剖磨片中见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区(fig. 4-14)，称托姆斯颗粒层。
（四）牙髓
1.成纤维细胞(fibroblast): 成纤维细胞是牙髓中的主要细胞，故又称为牙髓细胞(fig.5-1)。细胞呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染、均匀。
2.成牙本质细胞(odontoblast): 是位于牙髓周围紧接前期牙本质排列成的一层细胞。胞呈柱状，核卵圆形，位于细胞的基底部，细胞顶端有一细长的突起伸入牙本质小管内(fig.5-2)。
在光学显微镜下，细胞排列紧密似由3-5层成牙本质细胞构成。
3.丰富神经、血管、胶原纤维。
四、作业
绘釉质纵断低倍及横断面高倍镜下图。纵断面画出釉柱、釉柱横纹、直釉、绞釉、生长线、釉板、釉梭、釉牙本质界等结构；横断面画出釉柱横断面的结构。
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五、思考题
1. 釉柱的形态、走行方向及其意义。
2. 釉柱的超微结构特点。
3. 釉质中有机物含量较多的区域有哪些，各有何形态特点。
4. 釉质中的有机物的种类及意义。
第四章 牙周组织
一、目的要求
1. 掌握牙龈的组织学特点。
2. 熟悉牙周膜主纤维束排列及走行特点，掌握牙周上皮剩余的形态、分布及意义。
二、实习内容
1. 观察牙齿近远中向断面牙体牙周组织切片。
2. 观看牙周组织CAI课件。
三、观察要点
1. 牙龈上皮(gingival epithelium)：为复层鳞状上皮，表面有角化或不全角化。上皮钉突多而
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细长，较深地插入固有层中，使上皮与深层组织牢固地连接(fig.6-1)。
2. 牙周膜胶原汇积成粗大的纤维束，并有一定的排列方向，称为主纤维(fig.6-2).
3. 在牙周膜中，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，也称Malassez上皮剩余(fig.6-3)。这是牙根发育期上皮根鞘残留下来的上皮细胞。在光镜下细胞较小，立方或卵圆形，胞浆少，嗜碱染色。
4. 牙槽骨按其解剖部位可分为固有牙槽骨、密质骨和松质骨。松质骨(spongy bone) 由骨小梁和骨髓组成，位于密质骨和固有牙槽骨之间。呈板层排列伴有哈弗系统，形成大的骨小梁。
四、作业
绘牙周组织镜下结构综合示意图。标出牙龈各部分上皮、牙龈固有层纤维的龈牙组、环形组、牙骨膜组、龈牙槽组；标出牙周膜纤维束中的牙槽嵴组、水平组、斜行组、根尖组；标出牙周膜中的各种细胞；标出固有牙槽骨（含束骨）。
五、思考题
1. 牙龈、牙周膜各有哪几组主纤维束？名称及功能如何。
2. 结合上皮的形态特点及其与牙结合的方式？临床意义如何。
3. 牙槽骨的生物学特性及其临床意义。
4. 牙周膜中的细胞种类及其功能。
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5. 龈谷的所在部位及其病理意义。
第五章 口腔粘膜
一、目的要求
掌握口腔粘膜及涎腺的基本组织学结构；被覆粘膜、咀嚼粘膜和特殊粘膜的结构特点。二、实习内容
1. 观察唇、舌、硬腭、软腭、口底粘膜、颊等口腔粘膜切片。
2. 观看口腔粘膜CAI课件。
三、观察要点
（一）咀嚼粘膜（masticatory mucosa）
1.硬腭(hard palate)
①硬腭粘膜呈浅粉红色。表面角化层较厚，以正角化为主。
②固有层结缔组织致密，乳头较长。
③腺区内的腺体与软腭的腺体连为一体，为纯粘液腺。
2.牙龈(gum)
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①牙龈是口腔粘膜的一部分，由上皮层和固有层组成，无粘膜下层。
②固有层为致密的结缔组织。
（二）被覆粘膜(lining mucosa)
1. 唇(lip)
①唇可分为外侧的皮肤，内侧的粘膜及二者之间的移行部唇红。
②粘膜部上皮为无角化复层鳞状上皮，中间层较厚，固有层为致密的结缔组织。其乳头短而不规则。
③粘膜下层较厚，与固有层无明显界限，含小涎腺(fig.2,3)、脂肪，深部附着于口轮匝肌。
④唇红的上皮有角化；固有层乳头狭长，几乎达上皮表面，乳头中含许多毛细血管袢，血色可透过表面上皮使唇部呈朱红色。粘膜下层无小涎腺及皮脂腺。
⑤唇红部向外与唇部皮肤相延续。表皮有角化，真皮和皮下组织有皮肤附属器。
2. 颊(cheek)
①粘膜的组织结构与唇粘膜相似。
②上皮无角化，固有层结缔组织较致密，粘膜下层较厚，脂肪较多，有较多的小涎腺称颊腺，其前方与唇腺、后方与磨牙后腺相邻。
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（三）特殊黏膜(special mucosa)
1. 特殊粘膜即舌背粘膜。粘膜上皮为复层鳞状上皮，无粘膜下层，有许多舌肌纤维分布于固有层。
2. 舌背粘膜表面有许多小突起，称舌乳头。根据其形态、大小和分布位置可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。
3. 味蕾(taste bud)
①分布于轮廓乳头靠近轮廓沟的侧壁上皮。其基底部位于基底膜之上，表面由角质形成细胞覆盖，中央形成圆孔即味孔通于口腔。
②构成味蕾的细胞有两种，即亮细胞和暗细胞。前者较粗大；后者较细长。细胞长轴与上皮表面垂直。近味孔处的细胞顶部有指状细胞质突起称味毛。
4. 乳头(papilla)
①丝状乳头(filiform papilla)数目最多，遍布于舌背，舌尖部最多。丝状乳头体积较小，高约1～3mm，尖端多向后方倾斜，末端具有毛刷样突起。乳头表面有透明角化上皮细胞。上皮的浅层细胞经常有角化和剥落现象。
②菌状乳头(fungiform papilla)数目较少，分散于丝状乳头之间，位于舌尖和舌侧缘，色泽较红，呈圆形头大颈细的突起状，高约0.7~1.5mm，直径约0.4~1.0mm，上皮较薄，表层无角化，固有层血管丰富，因而呈红色。有的菌状乳头的上皮内可见少数味蕾，有味觉感受作用。
③轮廓乳头(vallate papilla)在舌乳头中体积最大，数目最少，约8～12个，沿界沟前方排成一
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列。乳头表面上皮有角化，但乳头的侧壁即轮廓沟壁上皮无角化，其上皮内有许多染色浅的卵圆形小体，称味蕾。在轮廓沟底附近的舌肌纤维束间有较多纯浆液腺，即味腺或称埃伯纳腺(Ebner gland)。
④叶状乳头(foliate papilla)位于舌侧缘后部，在人类此乳头为退化器官，呈5～8条平行排列的皱壁。
四、作业
绘唇或腭粘膜高倍镜下图。画出上皮的各层次及细胞形态。
五、思考题
1. 口腔粘膜上皮细胞的种类及部位分布、排列特点。
2. 口腔粘膜的功能。
3. 口腔粘膜与皮肤在组织学结构上有何区别.
4. 口腔粘膜上皮的结构蛋白与口腔粘膜病的关系。
第六章 涎腺
一、目的要求
1．掌握各种腺泡的形态特征，功能及分布。
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2．掌握涎腺导管的类型及分布。
3．了解三大唾液腺的结构。
二、实习内容
1. 观察腮腺，颌下腺，舌下腺组织切片。
2. 观看涎腺CAI课件。
三、观察要点
（一）腮腺 (parotid gland)
1. 全部由浆液性腺泡组成，属纯浆液腺。
浆液性腺泡(serous acinus)
①细胞呈锥体形，基底部较宽，紧附于基底膜上，顶端向着腔内。
②胞核为圆形，位于基底部1/3处(fig.8-1)。
③胞浆嗜碱性，胞浆中含PAS阳性的分泌颗粒，称酶原颗粒(zymogen granule)，其直径约1微米。当细胞分泌时，分泌颗粒减少，同时细胞体积变小，胞核增大，核仁明显。
2 .闰管较长，有分支；分泌管多，染色浅。
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闰管(intercalated duct)：光镜下，管壁上皮细胞为矮立方形，胞浆较少，染色较淡，胞核位于细胞中央(fig.8-1,2)。
分泌管(secretory duct)
①管径较粗，管壁由单层柱状细胞所组成(fig.8-3)。
②核圆形，位于细胞中央或近基底部。胞浆丰富，呈强嗜酸性。在基底部有垂直于基底面的纵纹，所以分泌管又称纹管(striated duct)。
③在闰管与分泌管交接处有典型的皮脂腺结构或含脂肪之导管上皮细胞团；在大导管上皮细胞间亦见有少数含粘液的杯状细胞(goblet cell)。
3.排泄管(excretory duct)
①管壁细胞呈柱状，胞浆淡染(fig.8-4,5)。
②出小叶后穿行于小叶间结缔组织中，称小叶间导管。此时管径变粗，管壁细胞变为复层或假复层柱状上皮。
（二）颌下腺(submandibular gland)
1. 颌下腺是以浆液性腺泡为主的混合腺，含有少量的粘液腺泡和混合腺泡。
粘液性腺泡(mucous acinus)
①光镜下粘液细胞亦呈锥体形。分泌产物少时胞核较大，色浅；分泌产物多时细胞核扁平，位
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于细胞底部，染色较深(fig.8-6)。
②胞浆透明呈网状结构。网架是胞浆和沉淀的粘原所构成，着色微嗜碱性，淡蓝染色。
2. 可见半月板。
混合性腺泡(mixed acinus)由粘液细胞和浆液细胞组成。前者组成腺泡之大部分，紧接闰管；后者呈新月状覆盖于腺泡的盲端表面，又名半月板(demilune) (fig.8-7,8)。浆液细胞的分泌物由细胞间小管通入腺泡内。
3. 闰管比腮腺的短，难以辨认；分泌管较长。导管周围常伴有弥散之淋巴组织。
（三）舌下腺 (sublingual gland)
1. 是以粘液性腺泡为主的混合腺(fig.8-9)，纯浆液性细胞很少，仅见于混合性腺泡的新月形细胞群中。
2. 闰管和分泌管发育不良(fig.8-10)，腺泡直接连接于排泄管的远端小管。
四、作业
绘制半月板的结构。
五、思考题
1. 涎腺腺泡的基本结构、腺泡的种类及分泌物的性质。
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2. 涎腺肌上皮细胞的形态特点及功能。
3. 涎腺导管系统的构成及功能如何？
第九章 龋病
一、目的要求
掌握釉质龋、牙本质龋的病理变化及分层。
二、实习内容
1. 观察早期釉质平滑面龋磨片、早期釉质窝沟龋磨片、牙本质龋磨片、牙本质龋切片。2. 观看龋病CAI课件。
三、 观察要点
（一）釉质龋(enamel caries)
典型病变呈三角形，三角形的基底部向着釉质表面，顶部向着釉质牙本质界。
1. 纹理明显：病损区的釉柱横纹和生长线变得明显。
2. 色素沉着：棕黄色色素，可能来自于食物或细菌代谢。
3. 浑浊：颜色较深无结构状。
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4. 透明：常位于病损区边缘的透明区(fig.9-1)。
（二）早期釉质龋磨片，其病损区由里向外一般可分为如下四层结构：
1. 透明层(translucent zone)：位于病损的前沿，和正常釉质相连呈透明状，是龋损时最早发生的组织学改变。
2. 暗层(dark zone)： 紧接于透明层的表面，呈现结构混浊、模糊不清(fig.9-2，3)。
3. 病损体部(body of the lesion)：是病损区范围最广的一层，从表层下一直延伸到靠近暗层(fig.9-4)。
4. 表层(surface zone)： 在龋损区表面有一相对完整的表层，在深层的病损体部衬托下呈现放射线阻射像。
以上各层次除病损体部外并不一定在每一个病损中都同时出现，其中透明层的出现率约为50％，暗层为85％-90％，而表层为90％。
（三）窝沟龋(pit and fissure caries)
三角形龋损区，但基底部向着釉质牙本质界，顶部围绕着窝沟壁。形成口小底大的潜行性龋(under-mining caries)(fig.9-5,6)。
（四）牙本质龋(dentine caries)
牙本质龋在形态上是一个三角形病变，尖指向髓腔侧(fig.9-7,8,9)。病理改变由病损深部向表面分为四层结构。
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1. 透明层(translucent zone)：又称硬化层，为牙本质龋病变最深层的改变。光镜下，此层呈均质透明状，小管结构不明显(fig.9-7,9)。
2. 脱矿层(zone of demineralization)：位于透明层病变的表面(fig.9-8,9)，是在细菌侵入前，酸已扩散至该区域所引起的脱矿改变。其中小管结构仍较完整，小管内亦无细菌存在，仅见管周和管间牙本质的磷灰石晶体数量减少，但胶原纤维结构基本完好。
3. 细菌侵入层(zone of bacterial invasion)：位于脱矿层的表面。细菌侵入小管并繁殖，有的小管被细菌所充满(fig.9-10,11)。可见牙本质小管扩张，扩张的小管可排列呈串珠状。随小管壁和管间牙本质脱矿的进一步加剧，胶原纤维可发生变性。接着有机物基质被蛋白分解酶分解，管周牙本质变薄或破坏，小管相互融合形成大小不等的坏死灶（fig.9-12）。坏死灶可与牙本质小管平行或与牙本质小管垂直。
4. 坏死崩解层(zone of destruction)：这是牙本质龋损的最表层，也是龋洞底部的表层(fig.9-13)，此层内牙本质完全破坏崩解，只是一些残留的坏死崩解组织和细菌等。
四、思考题
1. 说明早期釉质龋的肉眼观察特点。
2. 说明未形成龋洞时典型的平滑面龋和窝沟龋的镜下形态特点及原因。
3. 早期釉质龋的镜下表现及其形成原因。
4. 牙本质龋（成洞后）的镜下表现。
第十章 牙髓病
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一、目的要求
掌握各型牙髓炎的病理变化。
二、实习内容
1. 观察慢性牙髓炎切片。
2. 观看牙髓病CAI课件。
三、观察要点
在未穿髓的情况下，炎症常局限在龋损相对应的牙髓。血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、中性粒细胞浸润，常伴有毛细血管增生，成纤维细胞增生活跃，肉芽组织形成。浆液渗出不明显。有时有成束的胶原纤维将炎症区和尚好的牙髓隔开(fig.10-1,2,3)。
四、思考题
牙髓炎组织学分类。
第十一章 根尖周炎
一、目的要求
掌握根尖周病的病理变化。
二、实习内容
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1. 观察根尖肉芽肿组织切片。
2. 观看根尖周炎CAI课件。
三、观察要点
根尖肉芽肿 (periapical granuloma)
基本病变要点：
1．肉眼形态
X光为根尖区界限清楚的圆形透光影，肉眼看为不规则形软组织样物。
2. 组织学形态
①根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽 (fig.11-1)。
②镜下观察根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞(fig.11-2,3)。毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞。可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而呈现针状透明裂隙，并可引起多核巨细胞反应。
③肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收(fig.11-4)。
④根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状(fig.11-5,6)。
24
典型病例
病例摘要：男，65岁，残根拔除，可见一黄豆大小的肉芽附着于残根根尖处，表面不平整，剖面白。
组织切片：镜下观察根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞。毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬脂质之后形成泡沫细胞。
四、作业
绘慢性化脓性根尖周炎或根尖肉芽肿低倍镜下图。根尖肉芽肿画出肉芽肿各部的结构及其同牙周组织的关系。
五、思考题
1. 根尖周炎的组织学分类。
2. 根尖脓肿、根尖肉芽肿、根尖囊肿三者的关系如何。
3. 根尖周炎的免疫学病理学特点。
第十二章 牙周组织病
一、目的要求
掌握慢性牙周炎的病理变化（牙周袋、牙槽骨吸收）；创伤性合所引起的牙周组织的病理变化；
25
牙周组织的修复现象。熟悉边缘性牙龈炎、增生性龈炎的病理变化。了解牙周组织病的临床表现。
二、实习内容
1. 观察边缘性牙龈炎切片。
2. 观察增生性牙龈炎切片。
3. 观察牙周病CAI课件。
三. 观察要点
慢性龈炎(chronic gingivitis)局限于牙龈组织的边缘部位时又称之为边缘性龈炎(marginal gingivitis)。龈沟壁处有炎症细胞浸润，在沟内上皮的下方可见中性粒细胞浸润，再下方为大量的淋巴细胞(主要为T淋巴细胞) (fig.12-1,2)。炎症细胞浸润区域的胶原纤维大多变性或丧失。主要分为两种类型：
1. 炎症水肿型:表现为龈缘红肿、光亮、松软、易出血。牙龈的纤维结缔组织水肿明显，其间有大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，还可见少量浆细胞，毛细血管增生、扩张、充血(fig.12-3)。
2. 纤维增生型:一般病程较长，龈缘肿胀、坚实，呈炎症性增生，亦称增生性龈炎(gingival hyperplasia) (fig.4:左)。上皮下纤维结缔组织增生成束，束间可见淋巴细胞及浆细胞浸润，毛细血管增生不明显，其炎症成分比水肿型为少(fig.12-4)。
五、思考题
慢性龈炎的病因和病理变化。
26
第十三章 口腔粘膜病
一、目的要求
掌握口腔粘膜病常见的基本病理变化，如过度角化、棘层增生、上皮异常增生、基底细胞液化变性、上皮下疱、溃疡等；掌握常见口腔粘膜病如白斑、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、寻常性天疱疮的基本病理变化。熟悉其他常见口腔粘膜病如良性粘膜类天疱疮、复发性口腔溃疡的病理变化；口腔白斑，扁平苔藓和慢性盘状红斑狼疮的组织学鉴别要点。
二、实习内容
1. 观察白斑、疣状白斑、扁平苔藓、天疱疮、类天疱疮、粘膜良性淋巴组织增生症、结节病的组织学切片。
2. 观看口腔粘膜病CAI课件。
三、观察要点
（一）白斑(leukoplakia)
基本病变要点：
1．肉眼形态
白斑为灰白色或乳白色斑块，边界清楚，与粘膜平齐或略为高起，舌舔时有粗涩感。
2. 组织学形态
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①上皮增生，有过度正角化或过度不全角化，或两者同时出现为混合角化。
②上皮粒层明显和棘层增生，没有非典型细胞。
③上皮钉突可伸长且变粗，但仍整齐且基底膜清晰。
④固有层和粘膜下层有散在淋巴细胞、浆细胞浸润(fig.13-1)。
典型病例20040317
病例摘要：男，65岁，左舌缘。舌缘乳白色斑块，略微高起粘膜表面，边界清楚。
肉眼所见：带粘膜，花生大，表面有一白色突起物。
组织切片：被覆鳞状上皮，局部上皮增生，表面见有过度角化，角化物为不全角化。棘层细胞明显增生，核大呈圆形或卵圆形，细胞呈多角形，细胞间桥清晰，上皮钉突伸长变粗，但仍整齐且基底膜清晰。炎细胞少见，此外见有呈扩张状态的血管、淋巴管。
（二）疣状白斑（verruca leukoplakia）
基本病变要点：
1. 肉眼形态
灰白色或乳白色斑块，边界清楚，表面疣状。
2. 组织学形态
28
①上皮疣状增生见于疣状白斑，上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生，表层有过度角化，粒层明显，棘层增生。上皮下结缔组织内可有慢性炎症细胞浸润(fig.13-2)。
②部分白斑伴有上皮异常增生，其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大。所谓“异常增生”是指上皮整体的紊乱，其特征为细胞的不典型增生，丧失正常细胞成熟及分层过程，但较原位癌轻微。
典型病例20060617
病例摘要：男，54岁，左上腭粘膜增生，表面不平，表面有红白相间小颗粒。进食时不痛。
组织切片：被覆复层鳞状上皮，上皮表面高低不平，呈刺状或乳头状，有过度角化及不全角化，有棘细胞细胞间桥，基底膜界限清楚，固有层及粘膜下层见分散或呈灶状分布的以淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润。下方为脂肪、腺体组织。
（三）扁平苔藓(lichen planus, LP)
基本病变要点：
1．肉眼形态
①典型病损是在粘膜上出现白色或灰白色的条纹，条纹之间的粘膜发红，这些条纹可呈网状、线状、环状或树枝状(fig.13-3)。
②发生在舌粘膜的扁平苔藓一般为灰白色斑块状，似粘膜表面滴了一滴牛奶，比白斑色浅，且不似白斑高起、粗糙(fig.13-4)。
29
2. 组织学形态
①在粘膜的白色条纹处，上皮为不全角化层，在粘膜发红部位，则上皮表层无角化。
②一般棘层增生较多(fig.13-5)，也有少数棘层萎缩(fig.13-6)。
③上皮钉突显示不规则延长。
④基底细胞层液化、变性,基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清(fig.13-7,8),基底细胞液化明显者可形成上皮下疱(fig.13-9)。
⑤粘膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带(fig.13-5)，其浸润范围一般不达到粘膜下层。
⑥在上皮的棘层、基底层或粘膜固有层可见圆形或卵圆形的胶样小体(colloid body)或称Civatte小体。
典型病例20040353
病例摘要：女，45岁，四年来全口牙龈红，颊部经常起疱。
组织切片：被覆上皮表面见有过度角化层，棘层萎缩，基底细胞层液化、变性。基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清，组织两端可见上皮细胞增生并有上皮下疱形成。粘膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带。
（四）天疱疮(pemphigus)
基本病变要点：
30
1．肉眼形态
疱壁很薄易破裂形成糜烂面，如发生在唇红部病变，疱破裂后形成结痂。糜烂的粘膜面远比疱的面积为大。
2. 组织学形态
①棘层松解。
②上皮内疱形成(fig.13-10,11)。
③松解的棘细胞，这种上皮细胞没有细胞间桥，细胞肿胀呈圆形，核染色深，常有胞浆晕环绕着核周围，这种游离为单个或数个成团的细胞，称之为天疱疮细胞(Tzanck cell，fig.13-12)。
④上皮的基底细胞附着于结缔组织的上方，往往在疱底可见不规则的乳头向上突起呈绒毛状，这些乳头表面均排列着单层的基底细胞(fig.13-13)。
⑤在上皮下粘膜固有层可见中等程度的炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞。
典型病例20060112
病例摘要：女，48岁，一个月以来 口腔有糜烂，下唇发生水疱，一直不愈。对症治疗用抗生素。不好来诊。上腭大面积充血，舌下有糜烂，无结节无包块，揭疱壁(+) 皮肤未见水疱。
组织切片：被覆复层鳞状上皮，局部上皮内疱形成，疱底可见呈不规则的乳头向上突起呈绒毛状，这些乳头表面均排列着单层的基底细胞。在上皮下粘膜固有层可见中等程度的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞。
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（五）良性粘膜类天疱疮(benign mucous membrane pemphigoid)
基本病变要点：
1．肉眼形态
①黏膜发红、水肿。
②形成疱性病损，一般疱壁厚、色灰白。
2. 组织学形态
①形成上皮基底层下疱，病损部位的上皮全层剥脱(fig.13-14,15)。
②上皮层内无棘层松解。
③结缔组织表面光滑，胶原纤维水肿，其中有大量淋巴细胞浸润。晚期粘膜固有层纤维结缔组织增生。
典型病例20050184
病例摘要：女，60岁，口腔起疱两年。
组织切片：镜下可见上皮下疱形成，病损部位的上皮全层剥脱，上皮下可见脂肪细胞和肌肉组织。
（六）粘膜良性淋巴组织增生病(benign lymphoadenosis of mucosa)
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基本病变要点：
1．肉眼形态
①唇部肿胀、发红、干裂、出血，也可出现糜烂、脱皮、渗出及结痂，病变区可自觉发痒。
②在唇颊粘膜也可表现发红、糜烂，并有角化条纹。
2. 组织学形态
①本病的特征大多在粘膜固有层或粘膜下层有淋巴滤泡形成(fig.13-16~18)，滤泡周围是淋巴细胞，中心为网织细胞及组织细胞，淋巴滤泡间可见大量的淋巴细胞与浆细胞。
②血管扩张、充血。有的血管内可见玻璃样血栓。
③还有一型淋巴滤泡不明显，可在大量淋巴细胞浸润中见到密集的淋巴细胞呈灶性聚集，呈淋巴小结状结构，为非滤泡型。
典型病例20050055
病例摘要：女，72岁，口腔一直糜烂，口服消炎药未见好转，但不发生水疱。口腔大面积糜烂，左颊部也有溃疡，呈菜花状。下唇和牙龈也存在糜烂。
组织切片：被覆复层鳞状上皮，表面有不全角化，粘膜固有层和粘膜下层中有淋巴细胞，呈弥漫性或灶性浸润，小血管丰富。
（七）肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)
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基本病变要点
1. 肉眼形态
唇部皮肤潮红、硬结及肿胀，无可凹性水肿，唇肿胀可时轻时重，但不能痊愈。
2. 组织学形态
上皮下结缔组织内有弥漫性或灶性炎症细胞浸润，主要见于血管周围，为上皮样细胞、淋巴细胞和浆细胞呈结节样聚集，有时结节内有多核巨细胞，类似结节病的组织表现，在结节的中心无干酪样坏死。
典型病例20070439
病例摘要：女，52岁，口唇及面部肿胀两年，上唇从一侧累及另一侧，然后波及下唇，伴疼痛及瘙痒，曾抗炎治疗无效。
组织切片：被覆复层鳞状上皮，下方淋巴细胞，浆细胞浸润，再下方可见两团细胞巢团，可见淋巴细胞，浆细胞，类上皮细胞，中央可见少量嗜伊红均质样物。
四、作业
绘白斑伴上皮异常增生高倍镜下图。画出上皮各个层次的变化、异常增生的表现、固有层的变化。
五、 思考题
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1. 口腔粘膜白斑，扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮在病理表现上有何异同。
2. 口腔粘膜病与皮肤病有何关系？举例说明。
3. 口腔粘膜常见的疱性疾病有哪些？各有哪些病理学特点。
4. 癌前病变的概念。口腔有哪些常见的癌前病变？癌前病变的组织学依据是什么。5．肉芽肿性唇炎的病理变化。
第十四章 颌骨疾病
一、目的要求
掌握颌骨骨纤维异常增殖症的病理变化。
二、实习内容
1.观察慢性化脓性颌骨骨髓炎、骨纤维异样增殖症、牙骨质骨化性纤维瘤组织切片。2. 观看颌骨疾病CAI课件。
三、观察要点
（一）慢性化脓性颌骨骨髓炎(chronic suppurative osteomyelitis of jaws)
基本病变要点
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1. 肉眼形态
暴露的骨组织色暗钝，呈失活状，可发现死骨片。
2. 组织学形态
①伴有明显骨吸收和死骨形成；死骨主要表现为骨细胞消失，骨陷窝空虚，骨小梁周围缺乏成骨细胞。
②成纤维细胞和毛细血管增生、扩张、充血。
③淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞浸润。
④常见到反应性新生骨。
（二）骨纤维异样增殖症•(fibrous dysplasia of bone)
基本病变要点：
1．肉眼形态
病变部位骨膨胀,剖面显示骨密质变薄,与骨松质之间无明显界限,骨髓腔被灰白色结缔组织取代,有时可见出血或囊性变。
2. 组织学形态
①纤维组织代替了正常骨组织。
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②成纤维细胞分化较好，细胞呈梭形，大小一致。
③胶原纤维排列疏松或呈旋涡状。
④骨小梁形态不一，粗细不等，大多数细长、弯曲,排列紊乱无定向，呈\"C\"形、\"O\"形或\"V\"形，骨小梁周围缺乏成骨细胞，可见纤维组织直接化骨(fig.14-1,2)。
⑤增生的纤维组织中富于血管,•有时可见骨样组织、新生的骨小梁、软骨岛及破骨细胞。
典型病例20050993 病例摘要：女，25岁，5年前发现左上颌牙槽突膨隆。1年前发现左面部膨隆，肿物硬，界不清，动度差，牙合关系可，无松动牙。CT：左上颌肿物似毛玻璃样改变。
肉眼所见：4.0cm×3.0cm×0.5cm一块骨组织。另有多片细长条骨片，剖面黄。
组织切片：病变组织主要为增生的纤维结缔组织及新生的骨小梁，两者交织存在。纤维由成熟的棱形细胞构成。成纤维细胞分化较好，没有异型性，细胞大小、染色比较一致。核呈棱形、纺锤状或卵圆形。呈束状编织排列或呈漩涡状。胶原细纤维分布不均，骨组织在纤维结缔组织内散在，形状大小分布不规则，没有一定的排列方向，一般呈块状、球形或弯曲呈弧形。小梁周围不见成行排列的骨母细胞和明显的成骨细胞，见纤维组织直接移行于骨小梁，此种骨小梁不见板层骨结构，小梁无钙化或钙化不均。
（三）牙骨质骨化性纤维瘤(cemento-ossifying fibroma)
基本病变要点
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1．肉眼形态
界限清楚，剖面呈黄白色、实体性。
2. 组织学形态
①富含成纤维细胞，细胞呈梭形或星形，胞浆丰富，产生大量纤细的胶原纤维。
②胶原纤维排列紊乱，有时为旋涡状。
③结缔组织中可见到苏木素浓染的无结构的牙骨质小体样、或小梁状的钙化结构和小梁状的编织骨，这些结构周围围绕成骨细胞，并形成板层骨。
典型病例20050492
病例摘要：女，15岁，牙龈肿物，下颌牙龈肿物切除一年后复发，10个月，渐大。
肉眼所见：蚕豆大，另有两块黄豆大物质，剖面大，质韧。
组织切片：镜下可见牙龈上皮，表面为纤维素性渗出物，上皮缺失，下方可见深蓝色钙化物质，另一区域可见骨小梁组织，骨小梁周围可见成排骨母细胞排列，间质成纤维细胞丰富，可见单层血管。 四、思考题
骨纤维异常增殖症的病理特点和转归。
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第十六章 涎腺疾病
一、目的要求
掌握慢性涎腺炎、舍格伦综合征的病理变化。掌握常见涎腺肿瘤如多形性腺瘤、腺淋巴瘤、粘液表皮样癌、腺样囊性癌的组织学特征。
二、实习内容
观察慢性颌下腺炎、舍格伦综合征、干燥综合症（唇腺活检）、多形性腺瘤、腺淋巴瘤、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、基底细胞腺瘤的组织切片。观察多行性腺瘤、腺泡细胞癌的大体标本。
三、观察要点
（一）慢性颌下腺炎 (chronic sialadenitis of submadibulargland)
基本病变要点
1. 肉眼形态
腺体弥漫性肿大或呈结节状包块，剖面灰白。
2. 组织学形态
病变早期表现为导管周围局灶性淋巴细胞浸润,•导管扩张(fig.16-1),管腔内含粉染的粘液，导管上皮可鳞状化生,腺泡消失,为淋巴细胞取代,并可形成淋巴滤泡。
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典型病例20060537
病例摘要：女，33岁，左颌下区进食后肿胀后消退七八年，近二年加重，频繁发作。查：左颌下区局部肿胀，触痛(＋)，口内导管口无分泌，无红肿，左下6舌侧口底可能存在0.5cm×0.5cm涎石。
肉眼所见：不整形，大小约为5.0cm×2.0cm×1.5cm,切面呈黄白交错，质地中等。
组织切片：腺泡萎缩消失，导管增生扩张，导管周围大量淋巴细胞浸润，腺小叶内见纤维结缔组织修复。
（二）舍格伦综合征 (sjogren syndrome)
基本病变要点
1. 肉眼形态
腺体弥漫性肿大或呈结节状包块(fig.16-2),剖面灰白,腺小叶界限清楚或可辨认。
2. 组织学形态
①镜下见腺体内淋巴细胞及组织细胞增生浸润,淋巴细胞只侵犯腺小叶,各小叶病变程度不同,•病变从小叶中心开始。
②病变严重时,小叶内腺泡全部消失,而为淋巴细胞、组织细胞所取代,但小叶外形轮廓仍保留(fig.16-3)。
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③小叶内缺乏纤维组织修复,这种表现可区别于腺体的其他慢性炎症。
④小叶内导管增生,导管上皮增生形成实质性上皮团块,•称为\"上皮岛\"(fig. 16-4)。上皮团块内可有嗜伊红无定形物质。
⑤小叶内导管增生扩张,有的形成囊腔(fig.16-5),导管上皮可被压成扁平上皮或上皮衬里变性液化而残缺不全。
典型病例20060661
病例摘要：男，64岁，患者5个月前发现右侧颌下区鸡蛋黄大小和肿性包块，自用激素可缩小，双侧颌下腺肿大，以右侧为主，双舌下腺及泪腺肿大，疲劳时有口干眼干症状，该患者6年前发现手等小关节疼痛，活动不自如，现肿物大小无明显变化，超声提示：“双颌下腺回声不均匀，网状改变。”
肉眼所见：5cm×4cm×1.5cm，多个腺小叶，中等软，大部分腺小叶或腺体局部呈黄白色。
组织学切片：腺泡萎缩消失，导管不同程度扩张，被大量淋巴细胞取代，导管周围可见纤维结缔组织透明变性，但小叶外形轮廓仍然保留。
（三）舍格伦综合症（唇腺活检）(biopsy of labial gland )
基本病变要点
组织学形态
病变仍保留腺小叶轮廓，小叶中部病变较重，并有导管扩张及囊腔形成，淋巴细胞密集浸润，
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形成淋巴细胞浸润灶(fig.16-6)。
典型病例20060621
病例摘要：女，51岁，风湿免疫科怀疑有干燥综合征来诊。
肉眼所见：不整形，灰白色，0.5cm×0.2cm×0.3cm大小，中等硬。
组织切片：上皮下多个腺小叶，可见一个淋巴细胞浸润灶形成，多个小叶内少量淋巴细胞浸润。
（四）多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)
基本病变要点
1. 肉眼形态
①圆形或卵圆形，表面光滑，可有结节或呈分叶状(fig.17-1)。
②包膜较完整，剖面呈实性，灰白色，与浅黄色之正常涎腺组织形成鲜明对照(fig.17-2)。
③瘤组织中可见浅蓝色的软骨样组织，半透明胶冻状的粘液样组织以及灰白色圆形的小块角化物。
2. 组织学形态：
组织像具有多形性或“混合性”特征，即肿瘤性上皮细胞与粘液样、软骨样组织混杂在一起。
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①上皮细胞呈腺管样排列，即内层的腺上皮细胞和外层的肌上皮细胞。管腔内常见上皮性粘液(fig.17-3~6)。
②肌上皮细胞形成的实性条索与团片。肌上皮细胞呈梭形、多角形或浆细胞样，界限不清，后者胞浆嗜酸性着色(fig.17-7~10)。
③鳞状上皮化生在瘤组织内颇为常见(fig.17-11)。
④上皮团块间见片状之粘液样组织与软骨样组织。
⑤间质结缔组织不多，有时可见玻璃样变、钙化或骨化。
⑥肿瘤包膜大多数完整，少数包膜内有瘤细胞侵入或形成卫星瘤结。
典型病例 20060532
病例摘要：女，54岁，一年前无意中发现右腮腺区无痛肿物，逐渐增大至核桃大小，无面瘫及麻木症状。查：右腮腺后下极可触及一大小约1.5cm×1.5cm的肿物，质韧，界不清，位置深，活动度可，压痛(±)。
肉眼所见：2.0cm长条组织，花生大瘤体，剖面白，质脆。
组织切片：镜下可见肿瘤具有多形性或“混合性”特征，既含有肿瘤性上皮，又含有粘液、软骨样基质。腺上皮、肌上皮细胞组成腺管样结构或实性团片，管腔内常见嗜酸性同形质样物，软骨成分丰富，在切片右侧可见正常涎腺组织，与肿瘤成分纤维结缔组织间隔，界限清楚。
典型病例 20060763
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病例摘要：男，25岁，左颌下肿物半年，左颌下三角内可触到肿物约3.0cm×3.0cm大小，动度良，触痛（-），无舌麻木、舌瘫症状，彩超：左颌下腺区实性低回声。
肉眼所见：带腺体的球形肿物一个，卵黄大，表面结节状，可见被膜，质地较硬。
组织切片：镜下可见纤维性包膜内有粘液、软骨样基质，细胞排列成腺管状、片状或条索状。
（五）Warthin瘤(Warthin’ tumor, adenolymphoma)
基本病变要点
1. 肉眼形态
①圆形或卵圆形，直径3~4cm，表面光滑，略呈分叶状。包膜较薄，偶尔不完整。
②切面大部为实性，灰白色，质地均匀，有时呈干酪样。部分为囊性，囊内含粘液样或乳汁样物；有时囊液稀薄、色黄，并可见闪光的胆固醇结晶。若将此囊液洗净，则可清楚地显示乳头状囊性外观。
2. 组织学形态
①肿瘤由上皮和淋巴样组织组成。
②上皮形成不规则的大腺管或囊腔并呈乳头状突入管腔内，其上皮细胞排列成假复层。柱状细胞自基底膜达腺腔表面，锥形细胞与基底膜相连，镶嵌于柱状细胞之间(fig.18-1,2)。
③柱状细胞胞浆呈颗粒状，微嗜酸性，染色浅；胞核小，呈圆形或卵圆形，染色深，位置近于
44
细胞顶端，排列整齐。锥形细胞的胞浆和胞核的形态与柱状细胞基本相似，排列杂乱。但两种上皮细胞的核，大致呈上下两排(fig.18-3)。
④管、囊腔内含不等量之嗜伊红凝结物和胆固醇结晶。有时见上皮细胞呈鳞状化生(fig.18-4.5)，偶见粘液细胞、皮脂腺细胞(fig.18-6)和纤毛柱状上皮细胞。
⑤间质中除有一些纤维结缔组织外，尚有许多细胞密集成大小不等的团块，其细胞成分包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞及巨噬细胞，亦可见淋巴滤泡形成(fig.18-7)。
⑥部分肿瘤镜下见肿瘤广泛坏死和纤维化。
典型病例 2004--122
病例摘要：男，70岁，腮腺肿物两年，渐大，无自觉症状，现来诊，肿物质软，表面光滑，动度尚可，界限清，压痛。
肉眼所见：2.0cm×1.5 cm×1.2 cm大小，有包膜。
组织切片：镜下可见肿物由上皮和淋巴样间质组成。上皮成分形成不规则的腺管或囊腔，并呈乳头状突入管腔内，上皮排列成假复层。上皮细胞由柱状细胞和锥形细胞构成，两种细胞的核大致呈上下两排。管腔内含不等量的嗜酸性凝结物。间质由多种细胞密集成片，细胞有大量淋巴细胞，可见淋巴滤泡形成
（六）基底细胞腺瘤(basal cell adenoma)
基本病变要点
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1. 肉眼形态
①肿瘤表面光滑，界限清楚。
②剖面实质性，灰白或灰黄色。
③发生于腮腺者多有完整包膜；发生于小涎腺，特别是腭部者，常无包膜。
④肿瘤常有囊性变，囊腔大小不等，内含褐色的粘液样物。
2. 组织学形态
①上皮细胞形态较一致，呈柱状或立方状。胞核圆形或卵圆形，位于细胞中央，体积较小，染色质丰富，核仁不明显，胞浆少，细胞界限不清，颇似上皮的基底细胞。
②上皮细胞的排列方式多样，其共同特点是：上皮团块或条索周边层细胞呈栅栏状排列，有的有明显的基底膜样结构包绕(fig.19-1)，使肿瘤的主质与间质界限分明。
③在粗大条索及团片中，可出现基底鳞状的漩涡状结构(basisquamous whorling)或鳞状化生，酷似皮肤之基底细胞癌。
④间质为纤维结缔组织，粘液样组织含量极少。
⑤根据肿瘤的组织学结构及上皮排列方式，将肿瘤分为以下四种类型：
小梁型：瘤细胞形成实性的小梁或条索状，粗细不等，或单独存在，或彼此连接成网状(fig.19-2)。
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管状型：肿瘤内含有较多的管状结构。
实性型：瘤细胞形成实性团片，团片中可见不规则的囊腔样或裂隙(fig.19-3.4)。
膜性型：瘤细胞形成团片。团片外周为小细胞，呈栅栏状排列，胞浆少，核深染；团片中心细胞大，呈多边形，胞浆丰富，核浅。此细胞有时可形成车轮状排列。
典型病例 2004-354
病例摘要：女，58岁，右腮腺包块，剖面灰白色，质地均匀，似多形性腺瘤，诊断为基底细胞腺瘤(管状型)。
肉眼所见：肿物大小约2.8cm×2.6cm×1.5cm，包膜完整，质地灰白。
组织切片：镜下可见基底细胞样细胞，圆形或多边形，细胞核深染，核少见分裂象。肿瘤细胞排列成实性小梁或腺管样团片，腔内含嗜酸性分泌物，偶见脱落上皮细胞，囊腔内有乳头突入。有少量疏松结缔组织间质。
（七）腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma)
基本病变要点
1. 肉眼形态
此瘤呈圆形或结节状，大小不等，直径2~4cm，无被膜并向周围组织浸润，质稍硬，剖面灰白色，质地均匀，偶见透明条索、出血和囊性变(fig.20-1)。
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2. 组织学形态
瘤细胞为导管内衬上皮细胞和肌上皮两种。根据此瘤细胞形成之组织结构，可将腺样囊性癌分为以下三型：腺样（筛孔）型、管状型和实性（基底细胞样）型。又因腺样及管状型中，均可见双层细胞的腺样结构，且常在同一肿瘤中同时存在，故将此二型合并为一型，称为腺样--管状型。
①筛孔状结构是较特征性的结构。在筛状结构中，肿瘤细胞排列呈圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其间含有大小不等的囊性腔隙，呈“筛孔”状，与藕的横断面相似(fig.20-2,3.4)，•此乃肿瘤性肌上皮细胞产物蓄积的结果。
②胶原纤维可呈玻璃样，甚至占据整个囊性腔隙，形成透明蛋白圆柱体，故此瘤曾被称之为圆柱瘤。
③小导管样结构为二三列细胞所组成，形成真性腺样腔隙(fig.20-5.6)。
④实性型腺样囊性癌较少见。瘤组织中除见有上皮细胞构成的实性团片外，尚见有筛孔状或小条索结构。大团片中央可发生细胞退变坏死和囊性变(fig.20-7.8)。
典型病例 20060361
病例摘要：女，69岁，3个月前在左侧口底见两三个花生米大小的包块，无疼痛，3个月来渐大，现有杏核大小，偶有放射痛，无抬舌障碍，无舌麻木。查：左前口底舌下腺位置突起，不规则形，表面不光滑，颜色基本正常，1.5cm×1.2cm，中等硬，压痛（±），抬舌不受限，余未见异常。
肉眼所见：肿瘤2.5cm×2cm×1cm，有包膜，剖面小结节状，剖面黄白，多个结节，与周围组织粘连。
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组织切片：上皮下可见大量上皮细胞，为腺上皮和肌上皮两种，部分细胞透明样变，肿瘤细胞排列成多种小条索，实性、腺样、筛孔状，间质玻璃样变明显，实性巢中央可见坏死。
（八）粘液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma)
基本病变要点
1. 肉眼形态
①无完整包膜。切面实质性，略呈分叶状，•灰白或浅粉红色。小囊多少不等，内含粘液。
②低分化者肿物完全无包膜，侵入邻近组织是其显著特点，因此境界不清。切面部分为实质性，质地均匀，呈灰白色，或形成大小不等囊腔，内含透明粘液状液体，有时此液体厚而粘稠，呈拉丝状，有时内含血液(fig.20-1)。
2. 组织学形态
由粘液细胞、表皮样细胞和中间细胞组成。
①粘液细胞呈立方、柱状或杯状，视其所含粘液多少而定。(fig.21-2~4)
②表皮样细胞类似鳞状上皮细胞，但细胞间桥少见，角化见于单个细胞或细胞团片中，典型者呈同心圆状结构(fig.21-3,5,6,7,8)。
③中间细胞似鳞状上皮之基底细胞，体积小，胞浆少而核深染，常见于以上两种细胞过渡(fig.5)。
④高分化或低度恶性粘液表皮样癌中，粘液细胞占50%以上，表皮样细胞分化良好，中间细胞
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不多(fig.21-2,3,9)。无核异形，有丝分裂极少或没有。细胞常形成大小不等的囊样腔隙，囊壁衬里常为粘液细胞，较大囊腔内可有乳头突入。腔内有红染粘液，若粘液积聚过多，囊壁破裂，则粘液溢入间质中形成粘液湖并引起炎症反应，肿瘤细胞亦随此外溢之粘液而向四周扩展。
⑤低分化或高度恶性粘液表皮样癌，粘液细胞不足10%，肿瘤系中间或表皮样细胞形成的实性团片(fig. 21-7,8)。瘤细胞间变明显，可见核异形及较多的有丝分裂相（每高倍视野内可找到一个以上的核分裂相）。肿瘤常向周围组织浸润。
⑥中分化或中度恶性粘液表皮样癌，介于高分化和低分化之间。粘液细胞多于10%，中间细胞和表皮样细胞较多，常形成实性团片(fig.21-5,6)。
⑦间质为较致密的结缔组织，可发生玻璃样变，间质内常有淋巴细胞浸润，并可见胆固醇结晶和异物巨细胞反应。
典型病例 20060734
病例摘要：男，46岁，约五个月前觉左耳下有一约核桃大小肿块，逐渐增长，不明显，无不适。
肉眼所见：不整形，5.0cm×3.0cm×2.5cm大小,肿块结节状，切面分叶状，灰白色，质硬韧，界限不清。
组织切片：镜下见粘液细胞，表皮样细胞为主，部分表皮样细胞透明样变。瘤细胞排列成巢，巢中央可见大量嗜碱性粘液样物，间质淋巴细胞丰富，可见淋巴滤泡形成，肿物无边界，侵袭周边正常腺体。
（九）腺泡细胞癌(acinic cell carcnoma)
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基本病变要点
1. 肉眼形态
①肿物呈圆形，有包膜，但不完整。
②剖面黄白色，有少量纤维间隔，质地较软，类似于正常涎腺组织。
③有时见出血、坏死和囊性变。
2. 组织学形态
①肿瘤细胞呈圆形或多边形，大小一致，多具有特征性的嗜碱性颗粒状胞浆。无颗粒的细胞也可存在，甚至可成为肿瘤的主要成分。胞核小而深染，偏心位，核仁偶见，•核分裂相罕见(fig.22-1~3)。
②瘤细胞多排成片块或腺泡状，并具有分泌功能（实体型）。
③因瘤组织中缺乏导管系统，致分泌物积聚形成多少不等之细胞间隙(微囊型 fig.22-4)。若此间隙增多，肿瘤细胞呈纤维条索状彼此相隔开，则形成典型的网格状结构(fig.22-5)。若此间隙彼此汇集在一起，残存之上皮条索围以血管和结缔组织中轴，则形成乳头状囊性外观(乳头状囊型)。
④细胞间隙内含有大量PAS阳性物质，似胶样物，•很像甲状腺肿瘤(滤泡型 fig.22-6)。
⑤有的肿瘤片块中，细胞胞浆呈空泡样变而全部透明(fig.22-7)，形成腺泡细胞癌的变异型━━透明细胞型。
⑥肿瘤间质中存在一定量淋巴组织，有时形成淋巴滤泡。另可见到层板状之钙化结构━━砂样小
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体。
⑦PAS•或抗淀粉酶抗体免疫组化反应阳性均有助于诊断。
典型病例 20060669
病例摘要：男，18岁，患者一年前发现左耳下有一小指指甲大小包块，无自觉症状，一年来包块不断长大，来我院就诊，专科检查：左腮腺区以耳垂为中心有一1.0cm×1.5cm大小的包块，质中等偏硬，结节感，可活动，无面瘫症状。
肉眼所见：大小约3.0cm×2.0cm×1.0cm，其中可见直径1.0cm的球形肿块，有包膜，切面呈灰白色，质中等硬。
组织切片：镜下见大量腺泡样细胞，为圆形或多边形，胞浆嗜碱性且呈颗粒状，局部空泡样变，为实性排列，局部可见微囊结构；间质内见淋巴细胞浸润。
四、作业
绘制多形性腺瘤、粘液表皮样癌、腺样囊性癌的镜下所见。
五、思考题
1. 叙述多形性腺瘤的病理特点及生物学行为。
2. 怎样评价涎腺粘液表皮样癌的分化程度.
3. 腺样囊性癌的组织分型与生物学特性的关系如何.
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4. 叙述腺泡细胞癌的病理学特点及生物学行为。
5. Warthin瘤的病理特点。
6. 恶性多形性腺瘤的病理学特点。
7. 基底细胞腺瘤、肌上皮瘤、上皮肌上皮癌的病理特点。
8. 总结各种涎腺肿瘤的组织发生及其生物学行为。
9. 涎腺舍格伦综合征的组织病理学发展过程及转归。
第十七章 口腔颌面部囊肿
一、目的要求
掌握口腔囊肿的一般病理学特点，常见口腔囊肿如含牙囊肿、粘液囊肿的病理变化。二、实习内容
观察腮裂囊肿、皮样囊肿和表皮样囊肿、粘液囊肿、甲状舌管囊肿的组织切片。
三、观察要点
（一）腮裂囊肿(branchial cleft cyst)
基本病变要点
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1. 肉眼形态
囊肿内含物为黄绿或棕色清亮液体，或含浓稠胶样、粘液样物。
2. 组织学形态
①囊壁内衬复层鳞状上皮，也可含一些假复层柱状上皮(fig.23-1)。
②纤维囊壁内含有大量淋巴样组织并形成淋巴滤泡(fig.23-2)。
③淋巴样组织中毛细血管丰富，管腔扩张充血状，囊壁内为致密的纤维结缔组织，其中散在较多的薄壁小血管。
典型病例 20060582
病例摘要：女，34岁，颈部肿物一月余，椭圆形，约4.0cm×3.0cm大小，无痛，自服消炎药无效，MRI提示腮裂囊肿。
肉眼所见：4.5cm大小，囊壁局部较厚。
组织切片：镜下见囊壁内衬复层鳞状上皮，纤维囊壁内含大量淋巴样组织，可见淋巴滤泡。
（二）皮样囊肿和表皮样囊肿(dermoid cyst and epidermoid cyst)
基本病变要点
1. 肉眼形态
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囊肿通常为圆形，触之有生面团感，压迫之后出现凹陷(fig.23-3)。
2. 组织学形态
①皮样囊肿：囊壁内含有皮肤附属器，如毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺，则称为皮样囊肿(fig.23-4)。囊腔内含有嗜伊红的角化物质和脱落的上皮细胞。囊肿壁经常受到破坏，结缔组织接触到囊肿内的角化物后常导致炎症及异物巨细胞反应。
②表皮样囊肿：复层鳞状上皮衬里囊腔，结缔组织囊壁内没有皮肤附属器，部分胶原纤维透明变性，少量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，内衬复层鳞状上皮，最外层基底层平滑，无上皮钉突，表面为大量不全角化物质。囊腔中心部为丰富的成层板状排列或杂乱无章存在的完全角化物(fig.23-5)。
典型病例 20060197 病例摘要：女，20个月，右颈部腮裂瘘五个月。 肉眼所见：5.0cm长条组织，内有豆渣样物。
组织切片：囊壁为角化的复层鳞状上皮衬里，囊壁内有皮肤附属器，毛囊，皮脂腺，腔内为角化物。
典型病例 20050614 病例摘要：男，18岁，额部可见2.0cm×2.0cm大小肿物，质硬，与皮肤无粘连。
肉眼所见：带皮肤，下方有一花生大、包膜完整肿物，内有大量浅灰色豆渣样物。囊壁较厚。
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组织切片：上皮下可见两个囊腔样结构，内衬复层鳞状上皮，角化丰富，结缔组织内无皮肤附属器结构。
（三）粘液囊肿(mucocele)
基本病变要点
1. 肉眼形态
可以是浅在性粘液囊肿，也可是深在性的。大小不等，直径可由几毫米至1厘米。浅在者为淡蓝色，透明易破裂；深在者与周围口腔粘膜颜色一致。发生在口底的粘液囊肿为蓝白色透明肿胀，与青蛙肚子相似，故称“蛤蟆肿”(fig.23-6)。
2. 组织学形态
①外渗性粘液囊肿(mucous extravasation cyst)：粘液池被炎性肉芽组织和结缔组织包绕或局限，没有衬里上皮(fig.23-7)。有时病变无明显囊腔囊液位于结缔组织之间(fig.23-8)邻近的涎腺组织呈非特异性慢性炎症。
②潴留性粘液囊肿(mucous retention cyst)：囊腔内含有浓稠粘液物质，衬以假复层或双层柱状或立方状上皮细胞。部分潴留性粘液囊肿衬里中有嗜酸性上皮细胞(fig.23-9)。
典型病例 20050688
病例摘要：女，13岁，下唇一囊性肿物，半透明样，基底软，反复发作3个月。
肉眼所见：花生大，带粘膜，剖面白，内有一小囊腔。
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组织切片：上皮下可见一粘液池，无上皮衬里，被炎性肉芽组织和纤维结缔组织包绕，血管丰富。囊腔内可见较多泡沫细胞，大粘液池周边也可见小粘液池。
（四）甲状舌管囊肿(thyroglossal tract cyst)
基本病变要点
1. 肉眼形态
囊内容物为清亮粘液样物质，如继发感染则为脓性或粘液脓性内容物。
2. 组织学形态
衬里上皮为假复层柱状上皮，可有纤毛。有时衬以复层鳞状上皮或呈现二者的过渡形态与胚胎性咽底上皮相似(fig.23-10)。纤维性囊壁内偶见甲状腺或粘液腺组织。癌变者为乳头状腺癌。
典型病例 20060015
病例摘要：男，52岁，颈前正中有一约2.5cm×2.5cm大小肿物1年，质硬，动度可。
肉眼所见：4.0cm大小肿物，不整形，可见一囊腔，为囊壁组织带点软骨。
组织切片：囊壁内衬复层鳞状上皮，厚薄不均，基底膜完整，囊壁内为纤维性结缔组织，富有横纹肌纤维。囊壁内见甲状腺滤泡结构，小血管丰富。
（五）含牙囊肿(dentigerous cyst)
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基本病变要点
1.肉眼形态
囊肿内含牙冠，囊壁附着于釉牙骨质界处。
2. 组织学形态
纤维结缔组织囊壁内衬复层鳞状上皮。无炎症的含牙囊肿内，上皮较薄，由2~4层扁平细胞或矮立方状细胞组成，无角化，类似于缩余釉上皮。纤维囊壁内含丰富的糖蛋白和粘多糖。上皮-结缔组织界面平坦。囊肿继发感染或发炎时，上皮增生，钉突明显。有些囊肿衬里上皮内可含产粘液细胞或纤毛柱状细胞。纤维囊壁内有时可见牙源性上皮岛，皮脂细胞以及淋巴滤泡。
典型病例 20060602
病例摘要：男，76岁，半年前因镶上颌半口牙后，上颌牙龈肿痛，抗炎好转，四十天前再次肿胀，影响咀嚼。CT：左上颌骨内低密度影，囊性占位，含牙囊肿可能性大。
肉眼所见：3.5cm×2.0cm薄层囊壁组织，内含一牙，附着于该牙颈部。
组织切片：见纤维结缔组织囊壁内衬较薄复层鳞状上皮，仅由2~5层扁平细胞或短立方细胞构成，无角化，无上皮钉突，类似于缩余釉上皮，囊壁内有大量红细胞渗出，大量胶原纤维。
四、作业
绘制黏液囊肿的镜下所见。
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五、思考题
1. 概念：囊肿、含牙囊肿、萌出囊肿
2. 囊肿的基本病理特点是什么。
3. 举例说明不同的牙源性囊肿可能来源于不同的上皮剩余。
4. 含牙囊肿的病理学特点。
5. 总结颌面部非牙源性囊肿、软组织囊肿的临床病理学特点。
6. 粘液囊肿的病理变化。
第十八章 牙源性肿瘤
一、目的要求
掌握常见牙源性肿瘤如牙源性角化囊性瘤、成釉细胞瘤、牙源性腺样瘤的组织学特征。
二、实习内容
1.观察牙源性角化囊性瘤、成釉细胞瘤、牙瘤、牙源性腺样瘤、牙本质生成性影细胞瘤、牙本质生成性影细胞癌的组织切片。
2. 观看牙源性肿瘤CAI课件。
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三、观察要点
（一）牙瘤(odontoma)
基本病变要点
1. 肉眼形态
①混合性牙瘤(complex odontoma)：圆形卵圆形硬组织样物
②组合性牙瘤(compound odontoma)：标本由大量牙样结构组成，其外有纤维包膜。
2. 组织学形态
①混合性牙瘤（complex odontoma）：牙齿组织成分排列紊乱，互相混杂，而无典型的牙齿结构(fig.24-1)。
②组合性牙瘤（compound odontoma：牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓的排列如同正常牙的排列方式。
典型病例 20060631
病例摘要：女，7岁，左下颌包块5年余，左下颌乳尖牙颊侧牙龈见一1.5cm×1.5cm大小肿物，表面不光滑，质硬。
肉眼所见：下颌有1.5cm大小余，多个团块状肿物，质硬。
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组织切片：大量牙本质结构，牙本质周边可见少量牙釉质结构，内侧可见牙髓组织，可见成牙本质细胞。
（二）成釉细胞瘤(ameloblastoma)
基本病变要点
1. 肉眼形态
肿瘤大小不一。剖面常见有囊性和实性两部分，囊腔区内含黄色或褐色液体，实性区呈白色或灰白色。
2. 组织学形态
①滤泡型(follicular pattern)：肿瘤上皮形成或多或少的孤立性上皮岛。上皮岛中心部由多边形或多角形细胞组成，疏松连接，类似于成釉器的星网状层。周边部围绕一层立方状或柱状细胞，细胞核呈栅栏状排列并远离基底膜，即极性倒置（reversed polarity）。星网状区常发生囊性变，滤泡之间的间质为疏松结缔组织 (fig.24-2,3)。变异型包括梭形细胞成釉细胞瘤、基底细胞成釉细胞瘤、颗粒性成釉细胞瘤和棘皮瘤样成釉细胞瘤。另外，还可见影细胞。
②丛状型(plexiform pattern)：肿瘤上皮增殖成网状联结，其周边部是一层立方或柱状细胞，被周边细胞包围的中心部细胞类似于星网状层细胞，但其含量较滤泡型者少 (fig.24-4)。
典型病例 20060837
病例摘要：女，52岁，左下颌骨肿物3年。压之有乒乓球样感，x-ray示左下颌骨有圆形密度减低影像，牙根呈锯齿状吸收。
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肉眼所见：3.0cm长一囊壁组织，质韧，包膜完整，有沙砾样感，局部可见一囊腔。
组织切片：瘤细胞巢大小不等，形态不一，近圆形或卵圆形，瘤细胞的中心部由多边形或多角形细胞构成，胞浆突起彼此呈疏松连接或相互吻合，类似于造釉器的星网状层，其中可见大小不等的液化囊性变区，形成小囊腔或彼此融合形成单一较大囊腔，囊腔中含有多少不等的粉染物质状或颗粒样液体及零星散在的细胞碎屑，肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生，有时可见有角化珠形成。多数瘤细胞巢周边部围绕一层立方或柱状细胞。胞核呈栅栏状排列远离基底膜，结构颇类似胚胎早期的成釉器。肿瘤间质为纤维性结缔组织，疏密不均，可见炎细胞灶性浸润。
（三）牙源性腺样瘤(adenomatoid odontogenic tumor，AOT)
基本病变要点
1. 肉眼形态
肿瘤较小，包膜完整。切面呈囊性或实性。实性部分呈灰白色；囊性部分大小不等，腔内含淡黄色胶冻状物质或血性液体，腔内可含牙。
2. 组织学形态
①梭形或立方状上皮细胞组成玫瑰花样结构(rosette-like structure)。上皮细胞之间以及玫瑰花样结构的中心部可见嗜酸性物质沉积(fig.24-5)。
②腺管状结构，立方状或柱状细胞形成环状的腺管状结构，胞核远离腔面。管状腔隙内可含有嗜伊红物质和细胞碎屑(fig. 24-6)。
③由多边形嗜伊红鳞状细胞组成小结节。细胞间见有细胞间桥和钙化团块以及淀粉样物质沉着。
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这些结构与牙源性钙化上皮瘤相似，因此称为“牙源性钙化上皮瘤样区”(“CEOT-like area”)。
④梁状或筛状结构，见于肿瘤的周边部或实性胞巢之间。常常是1～2层的细胞条索形成筛状(fig.24-7)。
⑤肿瘤内还可见发育不良的牙本质、釉基质和牙骨质样物质(fig.24-8)。肿瘤间质少。
典型病例20060469
病例摘要：右上前牙区见一3.0cm×2.0cm,大小包块，质软，触痛（－）。
肉眼所见：囊性组织，灰白色，内容物流失，另可见一颗牙齿，颈部可见少量囊壁组织。
组织学切片：镜下见梭形、椭圆形、圆形细胞形成瘤细胞巢团，可见嗜酸性物质沉积，局部可见小囊腔形成。
（四）牙源性钙化囊性瘤(calcifying cystic odontogenic tumor)
基本病变要点
1. 肉眼形态
骨外的牙源性钙化囊性瘤呈粉红至发红的、界清、表面光滑、突起的包块，直径可达4.0cm。
2. 组织学形态
囊壁由薄层的成釉细胞瘤样的上皮衬里，并有影细胞形成，影细胞可发生钙化。还可见牙源性
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上皮向邻近的结缔组织中增殖，也可见发育不良的牙本质(fig.24-9)。
典型病例 20070453
病例摘要：右上颌牙痛近来肿胀三个月，口服抗生素未见好转。
肉眼所见：3.0cm×3.0cm×1.5cm囊壁组织，囊壁表面可见黄色不均质物。
组织学切片：纤维囊壁内衬复层鳞状上皮，基底细胞栅栏状排列，上皮内及囊壁内可见影细胞上皮团块。
（五）牙本质生成性影细胞瘤(dentinogenic ghost cell tumour)
基本病变要点
1. 肉眼形态
单囊或多囊状，腔内含大小不等的钙化物质。
2. 组织学形态
病理学特点是同时具有成釉细胞瘤、影细胞和牙本质样结构(fig.24-9)。
典型病例 20060518
病例摘要：下颌骨囊肿术后复发3个月，x-ray示下颌前牙区根方牙槽骨密度减低影。
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肉眼所见：2.0cm大小囊壁组织，局部可见一些质碎样物，一侧囊壁较薄，一侧厚而韧。
组织切片：基底层细胞呈立方状，染色深，基底层上方大片粉染物质为影上皮细胞，结缔组织内也可见影上皮细胞。同时还可具有较多钙化物，可见牙源性上皮岛存在。
（六）牙源性影细胞癌(dentinogenic ghost cell carcinoma)
基本病变要点
1. 肉眼形态
典型的病变由界限清楚的囊性部分和实性部分组成，实性部分的剖面有砂砾感。有时，病变完全是实性的。
2. 组织学形态
①如果在恶性上皮性肿瘤中发现有牙源性钙化囊性瘤的典型良性表现，则可确定诊断。
②恶性成分为纤维间质中的类圆形上皮岛，肿瘤细胞可以是核深染的小圆细胞，也可以是具泡状核的大细胞。可见较多核分裂相。
③影细胞数量不等，散在或聚集成簇。可见发育不良的牙本质。
④良性和恶性成分的关系有两种：第一种是恶性上皮成分与呈囊性或实性的典型的良性病变分隔开，第二种是恶性上皮成分与典型的良性成分相混杂(fig.24-11)。
典型病例 20060798
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病例摘要：男，42岁，左下颌骨肿胀伴下唇麻木疼痛2个月。左下颌骨近颏孔区有鸡蛋大包块，累及下颌骨舌侧及颊侧，界清，质地中等偏软，不活动有压痛。x-ray示左下颌前牙区根尖吸收，左下颌骨密度减低影。CT示左下颌骨颏孔处占位性病变。
肉眼所见：蚕豆大，厚囊壁组织，质韧，剖面有沙砾感。
组织切片：肿瘤细胞为成片状排列的核深染的圆形卵圆形细胞，部分细胞胞浆透明。核分裂相少见。可见大量影细胞团块，局部可见瘤细胞侵袭骨组织。
（七）牙源性角化囊性瘤(keratocystic odontogenic tumor)
基本病变要点
1. 肉眼形态
肿物为单囊或多囊，多数囊腔内含有黄白色发亮的角化物或干酪样物质（自溶性角化物），有时囊液较稀，含淡黄色或血性液体。
2. 组织学形态
①镜下可见囊肿由纤维囊壁和复层鳞状上皮衬里构成。
②上皮衬里较薄，厚度较一致，约为5~8层细胞，无上皮钉突。
③基底细胞层界限清楚，由柱状细胞组成，胞核深染，远离基底膜成栅栏状排列。
④棘层较薄，细胞水肿呈空泡状。
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⑤粒层不明显，表层为不全角化，呈波纹状(fig.24-12)。
⑥囊肿的纤维囊壁内可见微小的子囊和牙源性上皮岛(fig.24-13)。
典型病变 20060618
病例摘要：男，35岁，右下颌骨肿物1周余。自觉右下颌骨区疼痛，但外观未见明显膨隆。x-ray示右下第一磨牙至下颌升支区有一囊性病损，有边缘骨白线。
肉眼所见：3.0cm长囊壁组织，囊壁衬里薄而易碎。
组织切片：内衬厚薄不均的复层鳞状上皮，约5~8层细胞。上皮表面呈波浪状或皱褶状，表层主要为不全角化；棘层较正常薄，与表面移行突然，细胞呈水肿状态；基底细胞层界限清楚，由柱状或立方状细胞组成，胞核着色深且远离基底膜，呈栅栏状排列；局部上皮增生，纤维囊壁薄，炎细胞散在。纤维组织囊壁内有时可见上皮岛。.
四、作业
绘成釉细胞瘤的镜下图。绘牙源性角化囊肿高倍镜下图。画出囊肿部分内衬上皮各细胞层次的形态结构，囊壁中子囊和蕾状上皮团。
五、思考题
1. 成釉细胞瘤的主要病理类型是什么？镜下表现如何。
2. 基本类型的成釉细胞瘤有哪些变异？镜下表现如何。
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3. 单囊型成釉细胞瘤有哪些病理性表现。
4. 成釉细胞瘤的组织学发生及生物学特性如何。
5. 牙源性钙化上皮瘤的组织学特点是什么。
6. 牙源性钙化囊肿的组织病理性特点是什么。
7. 牙瘤、牙源性腺样瘤的临床病理学特点是什么。二者的组织发生有何特点。 8. 叙述牙源性肿瘤的分类特点。
9. 概念：何谓牙源性上皮性肿瘤。何谓牙源性上皮和间叶混合性肿瘤。
10.牙源性纤维瘤、良性成牙骨质细胞瘤、成釉细胞纤维瘤病理特点。
11.简述牙源性角化囊性瘤的病理特点。
12.说明牙源性角化囊性瘤易复发的原因。
13.牙源性角化囊性瘤的相关综合征有何特点。
第十九章 口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变
一、目的要求
掌握口腔其他常见肿瘤如牙龈瘤的组织学特征。熟悉鳞状细胞癌的组织学特点。
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二、实习内容
1.观察鳞癌、牙龈瘤、疣状癌、血管瘤、乳头状瘤、皮内痣、嗜酸性淋巴肉芽肿的组织学切片。
2. 观看口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变CAI课件。
三、观察要点
（一）鳞癌（squamous cell carcinoma）
基本病变要点
1. 肉眼形态
早期多表现为非均质性白斑、红斑，浅的糜烂和溃疡(fig.25-1)。 多数病变为明显的溃疡或菜花状肿物(fig.25-2，3)。少数为硬结。切面灰白色，实性，界限不清。肿物较大时可出现坏死、液化。
2. 组织学形态
①Ⅰ级（高分化）：组织学和细胞学特点类似于口腔粘膜上皮。具有细胞间桥，角化明显，核分裂像少，非典型核分裂和多核细胞极少，胞核和细胞多形性不明显(fig.25-4，5)。
②Ⅱ级（中度分化）：形态学表现介于高分化与低分化之间。与高分化相比，角化较少而且细胞和核多形性较明显，核分裂像较多，可见异常核分裂，细胞间桥不显著(fig.25-6)。
③Ⅲ级（低度分化）：形态表现与口腔正常上皮相似性较小。角化少见，细胞间桥几乎不能发现，
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核分裂常见且不典型核分裂像易见，细胞和核多形性明显，多核细胞常见(fig.25-7，8)。
典型病例 20060121
病例摘要：男 68岁，口底、舌部溃疡3个月。
肉眼所见：3.0cm大肿物，剖面白，似小颗粒样。
组织切片：大小不等癌巢，中央可见角化珠形成，细胞形态异型性较少，间质炎细胞浸润，可见残存肌肉组织。
（二）疣状癌(verruca carcinoma)
基本病变要点：
1．肉眼形态
开始时为边界清楚、细的白色角化斑块，迅速增厚，发展成乳头状（钝头）或者疣状（尖头），表面有突起。有时肿物表现为红斑或者粉红的丘疹。病变颜色依赖于角化程度和宿主对肿瘤的炎症反应。通常表现为宽的基底或者无蒂，病变在诊断时由于向两侧生长，范围可能非常广泛。偶见蒂。
2. 组织学形态
①高分化角化上皮外生性生长，形成许多乳头状突起，突起之间为不全角化物所充填(fig.25-9，10)。
②细胞不典型性轻微，与下层结缔组织交界处有局部破坏性推进缘(fig.25-9，10，11)。
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③炎症反应明显，可浸润至癌组织中(fig.25-10，11)。
典型病例 20060433
病历摘要：女 72岁，一月前发现右上牙龈肿物，至外院取病理示“疣状癌”,检查：右上颌67牙龈破溃，触痛，质硬，界不清
肉眼所见：5.0 cm带少量骨质，牙边可见一花生大突起物
组织切片：被覆复层鳞状上皮，上皮增生显著，表面乳头状，上皮钉突呈滴状，局部脱落入固有层，细胞形态尚可，少量异型核，固有层炎细胞浸润明显。
（三）鳞状细胞乳头状瘤(squamous cell papilloma)
基本病变要点：
1. 肉眼形态
①大小不等，大多数直径仅几毫米，也有达几厘米者。
②肿瘤呈疣状或乳头状生长，表面呈白色或淡红色。
2. 组织学形态
①增殖性复层鳞状上皮呈指状突起，其中心为血管结缔组织支持(fig.25-12)。
②上皮表层角化，棘层增生，基底层细胞内可见核分裂，但无上皮异常增殖(fig.25-13)。
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典型病例
病历摘要：女，54岁，腭部肿物3~4年，生长慢，乳头状。
肉眼所见：花生大，表面有乳头状突起。
组织切片：被覆复层鳞状上皮，局部乳头突起，棘细胞增生，内有血管纤维束。
（四）牙龈瘤(epulis)
血管性龈瘤(vascular epulis)
基本病变要点：
1．肉眼形态
病损表现为质软、红紫色包块，常伴有溃疡和出血。
2. 组织学形态
①血管内皮细胞增生呈实性片块或条索，也可是小血管或大的薄壁血管增多(fig.25-14~17)。
②间质常水肿。炎症细胞浸润不等，但溃疡下区炎症明显。
典型病例 20060347
病例摘要：男，60岁，左舌缘肿物发现三个月，外生状，2.0cm×2.0cm，菜花状，进食无疼
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痛。
肉眼所见：1.5cm大肿物，质韧，剖面灰白。
组织切片：表面被覆纤维素性渗出物，血管丰富，炎细胞浸润。
纤维性龈瘤(fibrous epulis)
基本病变要点：
1. 肉眼形态
①为有蒂或无蒂包块，质地坚实(fig.25-18)。
②颜色与附近牙龈相同，如有炎症或血管丰富者则色泽较红。
③如果表面溃疡则可覆盖黄色纤维素性渗出物。
2. 组织学形态
①纤维性龈瘤由富于细胞的肉芽组织和成熟的胶原纤维束组成。
②有多少不等的炎症细胞浸润，以浆细胞为主。炎症细胞多在血管周围呈灶性分布于纤维束之间。
③约1/3的病例中，可见无定形的钙盐沉着和/或在成纤维组织出现化生性骨小梁，溃疡区下方的骨化生多见(fig.25-19,20)。
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巨细胞性龈瘤(giant cell epulis)
基本病变要点：
1. 肉眼形态
包块有蒂或无蒂，呈暗红色，可发生溃疡。
2. 组织学形态
①富于血管和细胞的间质内含有多核破骨细胞样细胞，呈灶性聚集(fig.25-21,22)。灶之间有纤维间隔。
②巨细胞数量多，大小和形态不一。
③毛细血管丰富，常见出血灶及含铁血黄素沉着(fig.25-23)。
④单核间质细胞呈卵圆形或梭形，在超微结构上与成纤维细胞、巨噬细胞和未分化间充质细胞相似。
⑤病变内偶见少许骨小梁或骨样组织。
（五）血管瘤(hamangioma)
毛细血管瘤(capillary hemangioma)
基本病变要点
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1. 肉眼形态
常见于婴幼儿，女性多见，大多位于真皮或黏膜固有层以及皮下组织。大小不等，从数毫米到2~3cm。
2. 组织学形态
①肿物无包膜，由大小不等的毛细血管组成，被纤维组织分割成小叶状。
②毛细血管由单层内皮细胞组成，腔小壁薄，有的尚无管腔形成，腔内可见红细胞。
典型病例 20060952
病例摘要：女，1岁时发现舌部肿物，触之易出血。
肉眼所见：1cm大小，未见明显包膜，剖面黑红。
组织切片：未见上皮，表面为大量纤维素性渗出物覆盖，下方毛细血管丰富，红细胞外溢，炎细胞散在浸润，局部组织水肿。
海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)：
基本病变要点
1. 肉眼形态
好发于颊、唇、舌或口底，深则颜色正常，浅则呈蓝色或紫色。低头实验阳性。
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2. 组织学形态
①由内衬有内皮细胞的无数血窦组成，其间见菲薄的结缔组织间隔。
②窦内有血栓时，可发生钙化和机化。
典型病例 20060720
病例摘要：男 51岁,左面颊部无痛性肿物半年，渐大。查左颊部粘膜下可触及一大小约1.5 cm×2.0 cm质稍软，无痛，活动度好。
肉眼所见：蚕豆大，剖面黑红，质软。
组织切片：大量腔大壁薄血管，内有无数红细胞，可见血栓形成，纤维结缔组织疏松。
（六）皮内痣(intradermal naevus)
基本病变要点
1. 肉眼形态
病变大多数不超过0.5cm，高起或不高出黏膜表面，20%无色素。
2. 组织学形态
①由圆形或多角形的痣细胞组成，典型呈巢状分布，可位于上皮和结缔组织内。
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②痣细胞位于结缔组织内的为皮内痣或粘膜内痣，口腔粘膜常见。
典型病例20060460
病例摘要：女，40岁，左颌下黑痣40余年。
肉眼所见：豆瓣大，半球形，中央黑褐色，表面光滑。
组织切片：被覆复层鳞状上皮，基底细胞色素沉着，上皮下大量圆形痣细胞巢团分布，透明样变，痣细胞巢团与上皮可见清晰结缔组织间隔，上皮下区可见毛囊，皮脂腺附属器结构。
（七）嗜酸性淋巴肉芽肿(kimura disease)
基本病变要点
1. 肉眼形态
青壮年男性多见。腮腺区、耳后等为多发部位。缓慢增大的无痛性包块，可呈对称性。患部皮肤常有瘙痒和色素沉着。血中嗜酸性粒细胞增多。
2. 组织学形态
①嗜酸性粒细胞和淋巴细胞灶性或弥漫性浸润。
②病变血管增生。
典型病例2004-390
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病例摘要：男 31岁, 腮腺区肿物２年，无痛。
肉眼所见：大小为5.0cm×2.0cm×1.0 cm，局部带皮肤0.5cm，共四块组织。
组织切片：纤维结缔增生变性，其中可见淋巴细胞，嗜酸性粒细胞聚集成灶。可见淋巴滤泡形成，血管增生。部分血管壁增厚。
四、作业
绘制口腔鳞癌的镜下所见。
五、思考题
1. 叙述各型牙龈瘤的病理变化及临床表现。
2. 叙述嗜酸性淋巴肉芽肿的临床表现及病理变化。
3. 叙述婴儿色素性神经外胚瘤的病理变化。
4. 口腔粘膜癌有哪些类型？主要病理变化如何。
5. 恶性黑色素瘤的病理变化如何。
6. 口腔鳞癌的分级。
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