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冠心病病历书写

来源:东饰资讯网


主诉:胸闷,心慌、心悸几年(伴随症状几年比如头晕,头痛几年),加重几天

现病史:患者上次情况回顾因什么收入入院(例因头痛、头晕1年,心悸、胸闷、气短2年、下肢水肿20天,以“高血压病Ⅲ级、冠心病、”受住入院)(回顾较为简单上次主诉加上以什么病收治即可)经多少天治疗好转后出院。

出院后曾间断服用何药(如“阿托伐他汀钙胶囊”、“阿司匹林肠溶片”“酒石酸美托洛尔”),一般情况尚好,可从事轻度(中度)体力活动。几天前由于何原因或无明显原因或诱因出现胸闷加重,位于心前区,巴掌大小,界限不清(是否有放射左肩,左臂内侧,达无名指和小指,咽下颌)呈压迫紧缩样,持续时间(3-5分钟)怎样后缓解(休息或服用硝酸甘油后缓解),伴随症状(出汗、头晕),无胸痛(区别心梗)及胸骨后压痛,无咳嗽或转身后加重(区别脊神经痛),。

既往史:回顾否认高血压,

个人史:有吸烟嗜好30年,每日20支,饮酒少量。

家族史:父于1988年因患“高血压、脑出血”,家中无结

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核病及精神病患者。

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