糖尿病足评定表

医院 编号 患者姓名 ID号 患者一般资料 性别 民族 出生日期 文化程度：文盲（ ）小学（ ）高中（ ）大学及以上（ ） 职业：体力劳动（ ）脑力劳动（ ）家庭妇女（ ）离退休（ ）其他（ ） 确诊糖尿病时间： 糖尿病治疗情况： 饮食（ ）运动（ ）口服药物（ ）胰岛素（ ） 血糖控制情况：空腹血糖 mmol/L,餐后2小时血糖 mmol/L 既往史 高血压：否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ） 冠心病：否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ） 血脂异常：否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ） CHOL mmol/L,TC mmol/L，LDL mmol/L,HDL mmol/L 脑血管病：否（ ）是（ ） 年类型：TIA( ) 脑梗死（ ）脑出血（ ） 周围血管病：否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ）药物名称： 手术：否（ ）是（ ） 手术肢体：左侧（ ） 是（ ） 手术类型： 血管搭桥（ ）血管成形术（ ）细胞移植（ ） 截肢手术： 无（ ）是（ ）接受手术的肢体：左侧（ ）右侧（ ） 截肢位置：足趾（ ）足前段（ ）踝以下（ ）膝以下（ ）膝以上（ ） 体格检查 血压 / mmHg心率 min，身高 m，体重 kg 体重指数 kg/m2，腰围 cm，臀围 cm 并发症情况： 肾病：有（ ）否（ ） 确诊时间： 年 月 视网膜病变：有（ ）否（ ）确诊时间： 年 月 性质 左：( )背景性 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ ）增值性 Ⅳ Ⅴ Ⅵ（ ）黄斑水肿 右：( )背景性 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ ）增值性 Ⅳ Ⅴ Ⅵ（ ）黄斑水肿 自主神经病变：卧位血压 / mmol/L 立位血压 / mmol/L 消化系统泌尿生殖系出汗异常其他 周围神经病变：有（ ）否（ ） 已 年 下肢感觉：麻木（ ）疼痛（ ）蚁行感（ ）袜套样感觉（ ）踩棉絮感（ ） 神经系统检查：左侧 右侧 膝反射：正常（ ）减弱（ ）未引出（ ） 正常（ ）减弱（ ）未引出（ ） 踝反射：正常（ ）减弱（ ）未引出（ ） 正常（ ）减弱（ ）未引出（ ） 尼龙丝感觉： 左侧 右侧 尼龙丝感觉应测点5点 /5 /5 周围血管检查 动脉搏动：左侧 右侧 足背动脉正常（ ）减弱（ ）未扪及（ ） 正常（ ）减弱（ ）未扪及（ ） 肱/踝动脉压比值： 左侧 mmHg，右侧 mmHg 胫后动脉：左侧 mmHg，右侧 mmHg 间歇性跛行：有（ ） 无 （ ） 足部检查 皮肤颜色：左侧 右侧 下肢正常（ ）苍白（ ）暗紫（ ） 正常（ ）苍白（ ）暗紫（ ） 足正常（ ）苍白（ ）暗紫（ ） 正常（ ）苍白（ ）暗紫（ ） 下肢/足皮温：正常（ ）发凉（ ）升高（ ） 左侧 右侧 大腿（ ）小腿（ ）足背（ ） 大腿（ ）小腿（ ）足背（ ） 胼胝：有（ ） 无（ ） 畸形：有（ ） 无（ ） 影像学检查 溃疡评定 溃疡：有（ ）无（ ） 溃疡数目：单发（ ）两处（ ）多处（ ） 具体部位： 性质：缺血性（ ）神经性（ ）混合性（） 填表人： 填表日期：