自评阶段：□基础 □主体 □装修 年 月 日
| 工程名称 | XXXXXXXXXXX | 形象进度 | XXX | ||||||||||||
| 施工单位 | XXXXXXXXXXXXX | 建设规模 | XXX | ||||||||||||
| 分） | 项目名称及分值 | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
| 分） | 文明分） | 脚手架分） | 基坑分） | 模板分） | 高处分） | 施工分） | 物料提升机与施工升降机（满分分） | 塔式起重机与起重吊装（满分10分） | 施工机具（满分分） | ||||||
| 自评等级 | XX | ||||||||||||||
| 自评意见 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | ||||||||||||||
| （签名） | XXX | 自评人员（签名） | XXXX | ||||||||||||
| 项目负责人 | XXX | 监理单位项目负责人 | XXX | 建设单位项目负责人 | XXXX | ||||||||||
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