企业名称 事故报告人 基本情况： 1.发生时间： 年 月 日 时； 2.发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ； 3.发病情况：接触人数 发病人数 ； 送医院治疗人数 死亡数 ； 联系电话 法定代表人 4.可能产生职业病的有害因素名称： 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 1.报告时间 年 月 日 时 事件报告且 情况 2.报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
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