安全评价表

程 名 称 开工时间 项目负责人 形象进度 电 话 施工单位 分包单位 安全负责人 电话 安 全 评 价 内 容 内 容 安全管理 文明施工 脚 手 架 模板工程 三宝、四口 及 防 护 标准分 标准分 10 20 10 10 10 施工单位 监理单位 自 评 分 评 分 内 容 施工用电 物料提升机 与外用电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 标准分 10 10 10 5 5 监理单位 总 评 分 施工单位 监理单位 评 分 评 分 100 企业自评总分 施工单位 自我评价 意 见 负责人（签字) （盖 章) 年 月 日 项目监理负责人（签字)： （盖 章) 监理单位 评价结论 年 月 日 负责人(签字) ： (盖 章） 年 月 日 建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况 编号：

二O O 年 度

洛阳市建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段)

工程名称： 安全报监编号: 施工单位： 填报日期:

洛阳市建设委员会监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案.

2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59— 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

3、安全管理资料达不到8分,安全管理一项不得分. 4、监理单位在做出评价结论时,除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题,提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县(市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份.

编号:

二OO 年度

洛阳市建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段)

工 程 名 称：

安全报监编号： 施 工 单 位： 填 报 日 期:

洛阳市建设委员会监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案.各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。

2、“安全管理\"重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况;重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。

3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准,并作为附件备查.检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时,应按加权评分方法确定分值.

4、监理单位在做出评价结论时,除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题,提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市)、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

施工单位 自我评价 意 见 监理单位 评价结论 负责人（签字) （盖 章） 年 月 日 项目监理负责人（签字） （盖 章) 年 月 日 负责人（签字） （盖 章) 年 月 日 建设行政主管部门或其授权 的建设工程安全监督管理机 构(部门）审查备案情 况 编号：

工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 分包单位 项目负责人 安全负责人 项目监理 负责人 结 构 项目负责人证书及 安全考核证书号 安全考核证书号 电话1 层数 开工时间 工程地址 负责人 负责人 负责人 负责人 电 话 电 话 电 话 电 话 电话 电话 建 筑 面 积 计划竣工时间 安 全 评 价 内 容 内容 序号 评价内容 标准 扣 分 标 准 施工监理单单位 位 自评评分 分 1 2 3 4 5 6 工程报监 情况 安全管理 文明施工 施工用电 基坑支护 施工机具 安全帽 安全带 安全网 合 计 10 20 20 20 15 10 1、未办理报监手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分办法 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法 执行JGJ59—99扣分标准及评分办法 执行JGJ59-99扣分标准及评分办法 1、安全帽、安全带、安全忘不符合标准没发现一处扣一分. 2、不带安全帽或不正确佩带安全帽的有一人扣一分。 100 7 5 二O 年度 洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表

工 程 名 称: 建 设 单 位: 监 理 单 位： 施 工 单 位： 安 监 部 门: 填 表 时 间:

填表时间: 年 月 日

洛阳市建设委员会监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程竣工验收交付使用前,由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料,报项目监理单位审查评定，市区报洛阳市建设工程安全监督站，各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构.

2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况,可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况,由洛阳市建设工程安全监督站或各县(市）、吉利区建设工程安全监督机构填写。

3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

5、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位项目部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

工程名称 工程地点 施工单位 层数、高度 开工日期 项目负责人 姓名及安全 考核证号 监理单位 结 构 竣工日期 安全负责人姓名 及安全考核证号 工程造价 安全报监 编 号 安全施工措施 审查备案时间 监理负责人 姓名及证书号 应得分 100 100 100 100 100 100 100 100 实得分 内 容 各次评价检查得分及简要情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 简要情况 基 础 施 工 阶 段 结 构 施 工 阶 段 装饰装修施工阶段 （ ）阶段检查情况 ( ）阶段检查情况 （ )阶段检查情况 （ ）阶段检查情况 综 合 平 均 得 分 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖惩情况 伤 亡 事 故 情 况 各阶段隐患整改情况 其 它 自评等级： 安全施工基本状况 及企业自评等级 负责人（签字）： 施工单位： (盖章) 年 月 日 项目监理负责人(签字）： 监理单位： (盖章） 监理单位意见 年 月 日 负责人（签字)： 建设单位： (盖章) 建设单位意见 年 月 日 负责人：（签字）： （盖章） 建设行政主管部门 或其授权的建设工 程安全监督管理机 构（部门）综合评价 结 论 年 月 日 洛 阳 市 安 全 文 明 工 地

审

核 意 见 表

工程名称:

申请单位: 申请时间：

洛 阳 市 建 设 委 员 会 监 制

填 表 说 明

1、本表由工程项目总承包单位(主要承建单位）填写，连同有关申报资料报工程项目所在地县（市）、吉利区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门）审查，并签署意见统一上报。

2、工程项目和单位名称均应填写全称，专业类别按资质标准填写。

3、市建设工程安全监督站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况.

4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列.

基础施工阶段评价得分 结构施工阶段评价得分 装饰装修阶段评价得分 （ ）阶段评得分 （ ）阶段评得分 （ ）阶段评得分 综 合 评 价 得 分 负责人（签字)： （公章） 年 月 日 工程项目安全 生产评价情况 建设单位意见 监理单位意见 负责人（签字）: (公章) 年 月 日 当地建筑安全监督管理机构（部门）意见 市建设工程安全 监督站审查意见 评审委员会 评审意见 负责人（签字）: （公章） 年 月 日 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 负责人（签字）: 年 月 日 建筑施工安全检查评分汇总表

企业名称：河南省第三建筑工程公司 经济类型:国有 资质等级：甲 级 项目名称及分值 单位 工程（建筑 施面积 2工(m) 现场） 名称 结构 类型 总计得分（满分分值为100分） 安全管理（满分分值为10分） 文明施工(满分分值为20分） 脚手架（满分分值为２０分） 基坑支护与模板工程（满分分值为１０分） “三宝”、“四口\"防护（满分分值为１０分 施工用电（满分分值为１０分） 物料提升机与外用电梯（满分分值为１０分） 塔吊(满分分值为１０分) 起重吊装（满分分值为５分） 施工机具（满分分值为５分） 评语： 检查单位 负责人 受检项目 项目经理 安全管理检查评分表

序号 检查项目 扣 分 标 准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 未建立安全生产责任制的，扣10分 各级各部门未执行责任制的，扣4—6分 安全生产 经济承包中无安全生产指标的，扣10分 责任制 未制定各工种安全技术操作规程的，扣10分 未按规定配备专(兼）职安全员的，扣10分 管理人员责任制考核不合格的，扣10分 未制定安全管理目标(伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的，扣10分 目标管理 未进行安全责任目标分解的，扣10分 无责任目标考核规定的，扣8分 考核办法未落实或落实不好的，扣5分 施工组织设计中无安全措施的,扣10分 施工组织设计未经审批的，扣10分 专业性较强的项目,未单独编制专项安全施工组织设计的，施工组织 扣8分 设计 安全措施不全面的扣2-4分 安全措施无针对性的，扣6—8分 安全措施未落实的，扣8分 1 10 2 保 证 项 目 10 3 10 4 5 6 7 8 9 10 无书面安全技术交底、扣10分 分部分项 交底针对性不强、扣4-6分 工程安全 交底不全面扣4分 技术交底 交底未履行签字手续，扣2—4分 无安全检查制度,扣5分 安全检查无记录，扣5分 安全检查 检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施，扣2—6分 对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成,扣5分 无安全教育制度,扣10分 新入场工人未进行三级安全教育，扣10分 无具体安全教育内容，扣4-6分 变换工种时未进行安全教育,扣10分 安全教育 每有一人不懂本工种安全技术操作规程，扣2分 施工管理人员未按规定进行年度培训的，扣5分 专职安全员未按规定进行年度考核或年度考核不合格的,扣5分 小计 班前安全 活动 特种作业 一 持证上岗 般 项 工伤事故 目 处理 未建立班前安全活动制度,扣10分 班前安全活动无记录，扣2分 一人未经培训从事特种作业,扣4分 一人未持操作证上岗，扣2分 工伤事故未按规定报告，扣3-5分 工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分 未建立工伤事故档案，扣4分 无现场安全标志布置总平面图扣5分 安全标志 现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣5分 小计 10 10 10 60 10 10 10 10 40 100 检查项目合计 文明施工检查评分表

序号 1 检 查 项 目 扣 分 标 准 在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5M的围栏，扣10分 一般地段的工地为设置高于1。8M的围栏，扣10分 围挡材料不坚固、不结实、不整洁、不美观，扣5分～7分 围栏没有沿工地四周连续设置的，扣3~5分 施工现场进出口无大门的，扣3分 无门卫和无门卫制度的，扣3分 进入施工现场不佩带工作卡的，扣3分 门头未设置企业标志的，扣3分 工地现场未做硬化处理的,扣5分。道路不通畅的,扣5分 无排水设施、排水不通畅的，扣4分 无防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施的,扣3分。工地有积水的，扣2分 工地未设置吸烟处、随意吸烟的，扣2分 温暖季节不绿化布置的,扣4分 建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的,扣4分 材料未挂名称、品种、规格等标牌的，扣2分 堆放不整齐的,扣3分 建筑垃圾堆放不整齐、未标出名称、品种的，扣3分 易燃易爆物品未分类堆放的，扣4分 应得 分数 10 扣减 分数 应得 分数 现场围栏 2 保证项目 封闭管理 10 3 施工场地 10 4 材料堆放 10 5 现场住宿 ６ 现场放火 ７ 小 计 制安综合 治理 施工现场 标牌 在建工程兼作住宿的，扣8分 施工作业区与办公、生活区不能明显划分的，扣６分 宿舍无保暖和防煤气中毒措施的，扣５分 宿舍无消毒和防蚊虫叮咬措施的,扣３分 无床铺、生活用品放置不整齐的，扣２分 宿舍周围环境不卫生、不安全的,扣３分 无消防措施、制度或无灭火器材的，扣１０分 灭火器材配置不合理的,扣５分 无消防水源（高层建筑）或不能满足消防要求的，扣８分 无动火审批手续和动火监护的，扣５分 生活区未给工人设置学习和娱乐场所的，扣４分 未建立治安保卫制度的、责任未分到人的，扣３～５分 治安防范措施不利，常发生失盗事件的，扣３~５分 大门口处挂的五牌一图内容不全,缺一项，扣２分 标牌不规范、不整齐的，扣３分.无安全标语，扣５分 无宣传栏、读报栏、黑板报等，扣５分 厕所不符合卫生要求,扣４分。无厕所，随地大小便，扣８分 食堂不符合卫生要求，扣8分。无卫生责任制，扣5分 不能保证供应卫生饮水的，扣8分 无淋浴室或淋浴室不符合要求，扣5分 生活垃圾未及时清理，未装容器,无专人管理的,扣3~5分 无保健医药箱的，扣5分.无急救措施和急救器材的，扣8分 无经培训的急救人员，扣4分 未开展卫生防病宣传教育的，扣4分 无防粉尘、防噪音措施，扣5分 夜间施工未经许可施工的,扣5分 现场焚烧有毒、有害物质的。扣5分 未建立施工不扰民措施的，扣5分 １０ １０ ６０ ８ ８ ８ 一９ 般项目 10 生活措施 8 保健急救 8 11 社会服务 8 小 计 检查项目合计 40 100 悬挑式脚手架检查评分表 序号 检 查 项 目 扣 分 标 准 脚手架无施工方案、设计计算书或未经上级审批的，扣10分 施工方案中搭设方法不具体的，扣6分 外挑杆与建筑结构连接不牢固的每有一处，扣5分 悬挑梁安装不符合设计要求的每有一处，扣5分 立杆底部固定不牢的每有一处，分 架体未按照规定与建筑结构拉结的每有一处，扣5分 应得 扣减 实得 分数 分数 分数 1 保证项目 施工方案 10 2 悬挑梁及架体稳定 20 3 脚手板 脚手板铺设不严、不牢，扣7～10分 脚手板材质不符合要求的,扣7~10分 每有一处探头板，扣2分 脚手架荷载超过规定，扣10分 施工荷载堆放不均匀每有一处,扣5分 脚手架搭设不符合方案要求，扣7~10分 每段脚手架搭设后，无验收资料,扣5分 无交底记录,扣５分 每10延长米立杆间距超过规定，扣5分 大横杆间距超过规定,扣5分 施工层外侧未设置1.2M高防护栏和未设18CM高的踏脚板，扣5分 作业层下无平网或其他措施防护的,扣10分 防护不严密,扣5分 杆件直径、型钢规格及材质不符合要求，扣7～10分 10 4 荷 载 交底与 验 收 小 计 杆件间距 一般项目 架体防护 层间防护 脚手架 材 质 小 计 检查项目合计 10 5 10 6 7 8 9 60 10 10 10 10 40 100 基坑支护安全检查评分表

序号 检查项目 扣分标准 应得分数 扣减分数 实得分数 1 保2 证项目 基础施工无支护方案的，扣20分 施工 施工方案针对性差不能指导施工的，扣12～15分 方案 基坑深度超过5M无项支护设计的，扣20分 支护设计及方案未经上级审批的，扣15分 临边 深度超过2M的基坑施工无临边防护措施的，扣10分 防护 临边及其他防护不符合要求的,扣5分 坑槽开挖设置安全坡不符合安全要求的，扣10分 坑壁 特殊支护的作法不符合设计方案的，扣5～8分 支护 支护设施已产生变形有未采取措施调整的，扣6分 20 10 3 10 4 基坑施工未设置有效排水措施的，扣10分 排水 深基坑施工采取坑外降水,无防止临时建筑危险沉措施 降措施的，扣10分 积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定的,扣10分 坑边机械设备施工与槽边距离不符合要求的,又无措施荷载 的,扣10分 上下 人员上下无专用通道的，扣10分 通道 设置的通道不符合要求的，扣6分 施工机械进场未经验收的，扣5分 挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内的，土方 扣6分 开挖 挖土机作业位置不牢、不安全的,扣10分 司机无证作业的，扣10分 未按规定程序挖土或超挖的，扣10分 基坑未按规定进行基坑支护变形检测的,扣10分 支护未按规定对毗邻建筑物和重要管线和道路进行沉降变形观测的，扣10分 检测 作业 基坑内作业人员无安全立足点的，扣10分 垂直作业上下去隔离防护措施的,扣10分 环境 光线不足未设置足够照明的,扣5分 10 5 小计 6 10 60 10 7 一般项目 8 10 10 9 小计 10 40 100 检查项目总计 “三宝”、“四口”防护检查评分表

序号 检查项目 扣 分 标 准 有一个人不带安全帽的，扣5分 1 安全帽 安全帽不符合标准的每发现一顶,扣1分 不按规定佩带安全帽的有一人,扣1分 20 应得分数 扣减分数 实的分数 在建筑工程外侧未用密目安全网封闭的,扣25分 安全网规格、材质不符合要求的,扣25分 2 安全网 安全网未取得建筑安全监督部门准用证的， 扣25分 每有一人未系安全带的,扣5分 3 安全带 有一人安全带系挂不符合要求的，扣3分 安全带不符合标准,每发现一条，扣2分每一处无防护措施的,扣6分 每一处防护措施不符合要求或不严密的，扣3分防护设施未形成定型化、工具化的，扣6分 电梯井内每隔两层（不大于10M）少一道平网的，扣6分 每一处无防护措施的，扣7分 5 预留洞口 坑井防护 防护设施未形成定型化、工具化的，扣6分 每一处防护措施不符合要求或不严密的，扣3 分 每一处无防护棚，扣5分 6 通道口防护 每一处防护不严,扣2~3分 每一处防护棚不牢固、材质不符合要求，扣3分 阳台、楼板、7 屋面等 临边防护 合 计 10 13 12 10 25 楼梯口、 4 电梯井口 防 护 每一处临边无防护的,扣5分 每一处临边防护不严、不符合要求的,扣3分 10 100 施工用电检查评分表

序号 1 2 检查项目 外电防护 接地与 接零保护 系统 扣 分 标 准 小于安全距离又无防护措施的，扣20分 防护措施不符合要求、封闭不严密的扣5-10分 工作接地与重复接地不符合要求的扣7-10分 未采用TN—S系统的,扣10分 专用保护零线设置不符合要求的，扣5-8分 保护零线与工作零线混接的,扣10分 不符合三级配电两级保护要求的扣10分 开关箱（末级)无漏电保护或保护器失灵，每一处扣5分 漏电保护装置参数不匹配，每发现一处扣2分 电箱内无隔离开关每一处扣2分 违反一机一闸一漏一箱的每一处扣5—7分 安装位置不当、周围杂物多等不便操作的每一处扣5分 闸具损坏、闸具不符合要求的每一处扣5分 配电箱内多路配电无标记的每一处扣5分 电箱下引出线混乱每一处扣2分 电箱无门、无锁、无防雨措施的每一处扣2分 照明专用回路无漏电保护，扣5分 灯具金属外壳未作接零保护的每一处扣2分 室内线路及灯具安装高度低于2、4米未使用安全电压供电的,扣10分 潮湿作业未使用36V以下安全电压的扣10分 使用36V安全电压照明线路混乱和接头处未用绝缘布包扎,扣5分 手持照明灯未使用36V及以下电源供电，扣10分 电线老化、破皮未包扎的每一处扣10分 线路过道无保护的每一处扣5分 电杆、横担不符合要求的，扣5分 架空线路不符合要求的，扣7—10分 未使用无芯线（电缆）的，扣10分 使用四芯缆外加一根线替代五芯电缆的,扣10分 电缆架设或埋设不符合要求的扣7—10分 闸具、熔断器参数与设备容量不匹配、安装不符合要求的每一处扣3分 用其它金属丝代替熔丝的，扣10分 不符合安全规定的，扣3分 无专项用电施工组织设计的，扣10分 无地极阻值摇测记录的，扣4分 无电工巡视维修记录或填写不真实的，扣4分 档案乱、内容不全、无专人管理的，扣3分 应得 分数 20 10 扣减 分数 实得 分数 3 保 证 项 目 配电箱 开关箱 20 4 现场照明 10 小计 60 5 配电线路 15 6 7 8 9 一 般 项 目 电器装置 变配电 装 置 用电档案 10 5 10 40 100 小计 检查项目合计 外用电梯(人货两用电梯)检查评分表

序号 检查项目 扣分标准 吊笼安全装置未经试验或不灵敏的扣10分 门连锁装置不起作用的,扣10分 应得分数 10 扣减分数 实得分数 1 安全装置 2 地面吊笼出入口无防护棚的，扣8分 防护棚材质搭设不符合要求的,扣4分 安全防护 每层卸料口无防护大门的，扣10分 有防护门不使用的,扣6分 卸料台口搭设不符合要求的，扣6分 保 证 项 目 司机 司机无证上岗作业的，扣10分 每班作业前不按规定试车的，扣5分 不按规定交接班或无交接记录的，扣5分 超过规定承载人数无控制措施的，扣10分 超过规定重量无控制措施的，扣10分 未加配重载人的，扣10分 未制订安装拆卸方案的，扣10分 拆装队伍没有取得资格证书的,扣10分 电梯安装后无验收或拆装无交底的，扣10分 验收单上无量化验收内容的，扣5分 10 3 10 4 荷载 10 5 6 安装与 拆卸 安装验收 小计 10 10 60 7 架体垂直度超过说明书规定的，扣7—10分 架体与建筑结构附着不符合要求的，扣7-10架体稳定 分 架体附着装置与脚手架连接的，扣10分 无联络信号的，扣10分 一 连络信号 信号不准确的,扣6分 般 项 电气安装不符合要求的，扣10分 目 电气安全 电气控制无漏电保护装置的,扣10分 避雷 小计 在避雷保护范围外无避雷装置的，扣10分 避雷装置不符合要求的，扣5分 10 8 9 10 10 10 40 100 检查项目合计 塔吊检查评分表

序号 1 检 查 项 目 保 力矩限制器 扣 分 标 准 无力矩限制器扣13分 应得 分数 13 扣减 分数 实得 分数 证 力矩限制器不灵敏，扣13分 限位器 无超高、变幅、行走限位的每项扣5分 限位器不灵敏的扣5分 吊钩无保险装置，扣5分 卷扬机滚筒无保险装置,扣5分 上人爬梯无护圈不符合要求，扣5分 塔吊高度超过规定不安装附墙装置的，扣10分 附墙装置 与夹轨钳 安装与 拆 卸 塔吊指挥 附墙装置安装不符合说明书要求的，扣3—7分 无夹轨钳,扣10分 有夹轨钳不用每一处，扣3分 未制定安装与拆卸方案的，扣10分 作业队伍没有取得资格证的，扣10分 司机无证上岗，扣7分 指挥无证上岗,扣4分 高塔指挥不使用旗语或对讲机的，扣7分 路基不坚实、不平整、无排水措施，扣3分 枕木铺设不符合要求，扣3分 路基与 道 轨 道钉与接头螺栓数量不足，扣3分 规距偏差超过规定的，扣2分 轨道无极限位置阻挡器,扣5分 高塔基础不符合设计要求，扣10分 13 2 项 目 3 保险装置 7 4 10 5 10 6 7 60 小 计 7 10 一 般 项 目 行走塔吊无卷线器或失灵,扣6分 塔吊与架空线路小于安全距离又无防护措施，扣10电气安全 分 防护措施不符合要求,扣2—5分 轨道无接地、接零，扣4分 接地、接零不符合要求，扣2分 两台以上塔吊作业、无防碰撞措施，扣10分 措施不可靠,扣3-7分 安装完毕无验收资料或责任人签字的，扣10分 验收单上无量化验收内容的，扣5分 10 8 9 10 多塔作业 安装验收 小 计 10 10 40 100 检查项目合计 施工机具检查评分表

序 号 检 查 项 目 扣 分 标 准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 平 刨 2 圆盘踞 3 手持电 动工具 钢 筋 机 械 4 5 一 般 项 目 6 电焊机 搅拌机 7 气 瓶 8 翻斗车 9 潜水泵 10 打桩机械 平刨安装后无验收合格手续的，扣5分 无护手安全装置，扣5分 传动部位无防护罩，扣5分 未做保护接零、无漏电保护器的,各扣5分 无人操作时未切断电源的，扣3分 使用平刨和圆盘踞合用一台电机的多功能木工机具的,平刨和圆盘踞两项，扣20分 电卷锯安装后无验收合格手续，扣5分 无锯盘护罩、分料器、防护挡板安全装置和传动部位无防护每缺一项，扣5分 未作保护接零、无漏电保护器的，各扣5分 I类手持电动工具无保护接零的，扣10分 使用I类手持电动工具不按规定穿戴绝缘用品的，扣5分 使用手持电动工具随意接长电缆线或更换插头的，扣5分 机械安装后无验收合格手续的，扣5分 未做保护接零、无漏电保护器的，各扣5分 钢筋冷拉作业区及对焊作业区无防护措施的，扣5分 传动部位无防护的,扣3分 电焊机安装后无验收合格手续的，扣5分 未做保护接零、无漏电保护器的,各扣5分 无二次空载降压保护器或无漏电保护器的，扣5分 一次线长度超过规定或不穿管保护的，扣5分 电源不使用自动开关的，扣3分 焊把线接头超过3处或绝缘老化的，扣5分 电焊机无防雨罩的，扣4分 搅拌机安装后无验收合格手续的，扣5分 未做保护接零、无漏电保护器的,各扣5分 离合器、制动器、钢丝绳达不到要求的每项扣3分 操作手柄无保护装置的，扣3分 搅拌机无防雨棚和作业台不安全的,扣4分 料斗无保护挂钩或挂钩不使用的，扣3分 传动部位无防护罩的，扣4分 作业平台不平稳的，扣3分 各种气瓶无标准色标的，扣5分 气瓶间距小于5米、距明火小于10米又无隔离措施的，各扣5分 乙炔瓶使用或存放平放的，扣5分 气瓶存放不符合要求的，扣5分 气瓶无防震圈和防护帽的，每一个扣2分 翻斗车未取得准用证的，扣5分 翻斗车制动装置不灵敏的,扣5分 无证司机架车的，扣5分 行车载人或违章行车的每发现一次扣5分 未做保护接零、无漏电保护器的，各扣5分 保护装置不灵敏、使用不合理的，扣5分 打桩机未取得准用证和安装后无验收合格手续的，扣5分 打桩机无超高限位装置的，扣5分 打桩机行走路线地耐力不符合说明书要求的,扣5分 打桩作业无方案的，扣5分 打桩操作违反操作规程的，扣5分 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 检查项目合计 100 落地式外脚手架检查评分表 序号 1 检查项目 保 施工方案 扣 分 标 准 脚手架无施工方案的，扣10分 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 证 项 目 2 立杆基础 3 架体与 建筑结 构拉结 杆件间距与剪刀撑 4 5 脚手板与防护栏杆 6 7 8 9 交底与验收 小计 小横杆设置 杆件搭接 架体内封闭 脚手架高度超过超过规范规定无设计计算书或未经审批的，扣10分 施工方案，不能指导施工的，扣5—8分 每延长10米立杆基础不平、不实、不符合方案设计要求的，扣10分 每延长10米立杆缺少底座、垫木的，扣5分 每延长10米立杆无扫地杆的 每延长10米木脚手架不埋地或无扫地杆的,扣5分 每10延长米无排水措施的,扣3分 脚手架高度在7米以上,架体与建筑结构拉结，按规定要求每少一处的，扣2分 拉结不坚固,每一处扣1分 每10延长米立杆、大横杆、小横杆间距超过规定要求的每一处扣2分 不按规定设置剪刀撑的，每一处扣5分 剪刀撑未按规定高度连续设置或高度不符合要求的，扣5分 脚手板不满铺，扣7—10分 脚手板材质不符合要求，扣7—10分 每有一处探头板,扣2分 脚手架外侧未设置密目式安全网的，或网间不严密，扣7—10分 施工层不设1、2米高防护栏杆和挡脚板,扣5分 脚手架搭设前无交底，扣5分 脚手架搭设完毕未办理验收手续，扣10分 无量化的验收内容,扣5分 不按立杆与大横杆交点处设置小横杆的，每有一处扣2分 小横杆只固定一端的，每有一处扣1分 单排架子小横杆插入墙内小于24厘米的，每处扣2分 木立杆、大横杆每一处搭接小于1、5米,扣1分 钢管立杆采用搭接的，每一处扣2分 物料提升机检查评分表 序号 检 查 项 目 扣 分 标 准 无设计计算书或未经上级审批的,扣9分 架体制作不符合设计和规范要求的,扣7-9分 使用厂家生产的产品，无建筑安全监督管理部门准用证的，扣9分 吊蓝无停靠装置的,扣9分.停靠装置未形成定型化的，扣5分 无超高限位装置的,扣9分 使用摩擦式卷扬机超高限位采用断电方式的，扣9分 高架提升机无下极限限位器、缓冲器或无超载限位器的每一项扣3分 架高20米以下时设一组、20-30米设两组、少一组扣9分 揽风绳不使用钢丝绳的，扣9分 00钢丝绳直径小于9.3毫米或角度不符合45～60的，扣4分 地锚不符合要求的，扣4-7分 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 架体制作 9 2 保 证 项 目 限位保险装置 9 3 架体稳定 揽风绳 9 与建筑结构连接 连墙杆的位置不符合规范要求的，扣5分. 连墙杆连接不牢的，扣5分 连墙杆与脚手架连接的，扣9分。连墙杆材质或做法不符合要求的，扣5分 钢丝绳磨损已超过报废标准的,扣8分 钢丝绳锈蚀、缺油的，扣2-4分。绳卡不符合规定的，扣9分 钢丝绳无过路保护的,扣2分,钢丝绳拖地扣2分 卸料平台两侧无防护栏杆或防护不严的扣2—4分 平台脚手板搭设不严、不牢的,扣2—4分 平台无防护门或不起作用的每一处，扣2分 防护门未形成定型化、工具化的，扣4分 地面进料口无防护棚或不符合要求的,扣2—4分 吊蓝无安全门,扣8分。安全门未形成定型化\\工具化的，扣4分 高架提升机不用吊笼的,扣4分。违章乘坐吊篮上下的，扣8分 吊蓝提升使用单根钢丝绳的,扣8分 无验收手续和责任人签字的，扣9分 验收单无量化验收内容的,扣5分 架体安装拆除无施工方案的，扣5分 架体基础不符合要求的，扣2—4分 架体垂直偏差超过规定的,扣5分 架体与吊蓝间隙超过规定的，扣3分 架体外侧无立网防护或防护不严的,扣4分 摇臂把杆未经设计或安装不符合要求、无保险绳的,扣8分 井字架开口处未加固的，扣2分 卷扬机地锚不牢固，扣2分。卷筒钢丝绳缠绕不整齐,扣2分 第一个导向滑轮距离小于15倍卷筒宽度的，扣2分 滑轮翼缘破损或与架体柔性连接，扣3分 卷筒上无防止钢丝绳滑脱保险装置，扣5分 滑轮与钢丝绳不匹配的，扣2分 无联络信号的，扣7分.信号方式不合理、不准确的，扣2-4分 卷扬机无操作棚，扣7分。操作棚不符合要求的,，扣3—5分 防雷保护范围以外无避雷装置，扣7分 避雷装置不符合要求的,扣4分 4 钢丝绳 8 5 楼层卸料 平台保护 8 6 吊 蓝 8 7 安装验收 小 计 9 60 8 架 体 10 9 一 般 项 目 传动系统 9 10 11 12 联络信号 卷扬机操作棚 避 雷 小 计 检查项目合计 7 7 7 40 100 模板工程安全检查评分表序号 1 2 3 检查项目 扣 分 标 准

应得扣减实的分数 分数 分数 10 10 10 施工 模板施工无施工方案或施工方案未经批准的，扣10分 保证项方案 未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的,扣8分 支撑 现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的，扣6分 系统 支撑系统不符合设计要求的,扣10分 稳定 支柱底部无垫板或用砖垫高的，扣6分 目 支柱 支撑模板的支柱材料不符合要求的,扣6分 不按规定设置纵横向支撑的,扣4分 支柱间距不符合规定的，扣10分 4 5 施工 模板上施工荷载超过规定的，扣10分 荷载 模板上堆放不均匀的，扣5分 模板 大模板存放无防倾倒措施的，扣5分 存放 各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的，扣5分 支拆 模板 2M以上高处作业无可靠立足点的，扣8分 拆除区域未设置警戒线且无监护人的,扣5分 留有未拆除的悬空模板的,扣4分 模板拆除前未经拆模申请批准的，扣5分 7 一8 般项目 9 10 模板 模板工程无验收手续的，扣6分 验收 验收单无量化验收内容的，扣4分 支拆模板未进行安全技术交底的,扣5分 混凝模板拆除前无混凝土强度报告的，扣5分 土 强度 运输在模板上运输混凝土无走道垫板的,扣7分 道路 走道垫板不稳不牢的，扣3分 环境 作业面孔洞及临边无防护措施的，扣10分 作业 垂直作业上下无隔离防护措施的，扣10分 10 10 40 100 混凝土强度未达到规定提前拆模的,扣8分 10 10 60 10 10 10 6 小 计 小 计 检查项目合计 编号：

二 O O 年 度

洛阳市建设工程项目安全生产评价表

（结构施工阶段）

工程名称： 安全报监编号： 施工单位: 填报日期： 洛阳市建设委员会监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后,报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案.

2、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查.检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分.

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外,还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述,指出主要问题,提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份,施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县(市)、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

工程名称 开工时间 项目负责人 形象进度 电 话 施工单位 分包单位 安全负责人 电话 安 全 评 价 内 容 内 容 安全管理 文明施工 脚 手 架 模板工程 三宝、四口 及 防 护 标准分 10 20 10 10 10 施工单位 监理单位 自 评 分 评 分 内 容 施工用电 物料提升机 与外用电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 标准分 10 10 10 5 5 施工单位 监理单位 评 分 评 分 标准分 100 企业自评总分 监理单位 总 评 分 施工单位 负责人(签字）： (盖 章) 自我评价 年 月 日 意 见 项目监理负责人(签字)： (盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)审查备案情况 负责人（签字） : （盖章) 年 月 日 编号：

二 O O 年 度

洛阳市建设工程项目安全生产评价表

（结构施工阶段）

工程名称： 安全报监编号: 施工单位： 填报日期：

洛阳市建设委员会监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程装饰施工时,由施工单位对施工现场安全生产

情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县(市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59— 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值.

3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安

全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见.

5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份,施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市)、吉利区建设工程安全监督机构各一份。 工程名称 开工时间 项目负责人 形象进度 电 话 施工单位 分包单位 安全负责人 电话 安 全 评 价 内 容 内 容 安全管理 文明施工 脚 手 架 模板工程 三宝、四口 及 防 护 标准分 标准分 10 20 10 10 10 100 施工单位 监理单位 自 评 分 评 分 内 容 施工用电 物料提升机 与外用电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 标准分 10 10 10 5 5 监理单位 总 评 分 施工单位 监理单位 评 分 评 分 企业自评总分 施工单位 自我评价 意 见 负责人(签字) (盖章) 年 月 日 项目监理负责人(签字): （盖章) 年 月 日 监理单位 评价结论 负责人(签字) : （盖章） 年 月 日 建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门)审查备案情况