报告日期 病区 事件种类 填表人 床号 姓名 年龄 性别 住院号 病人信息 诊断 Morse跌倒评估量表： 1. 跌倒史（近3个月内有发生） 否0分 是25分 2. 超过一个医学诊断 否0分 是25分 3. 行走辅助 卧床休息/需要护士照顾 0分 使用拐杖、手杖、助行器 15分 4. 静脉输液中/使用静脉留置针 否0分 是20分 5. 步态 正常/卧床/不能活动 0分 双下肢虚弱无力 10分 残疾或功能障碍 20分 6. 认知状态 认知正常 0分 高估自己活动能力或忘记自己受限制 15分 7. 使用降压药、镇静药等特殊药物或麻醉反应 否0分 是 20分 8. 环境因素 地面湿滑、地面不平、地面有障碍、光线昏暗 总分 分 （评分总分＞45分，为跌倒高危患者，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施） 护理措施：指导患者穿防滑的鞋子，衣裤长短合适，有事按呼叫铃，告知特殊用药注意事项，床头放置警示牌，加强巡视，及时提供帮助，将常用物品放于患者易取处，加床栏，留陪客一人，入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护，保持地面干燥，照明光线适宜 ，建立交接班提示本，班班交接。 其他措施： 护士签名： 住院期间是否发生跌倒： 是 否 （是请填写以下内容） 发生日期时间： 当班人姓名 身份 职称 发生过程描述： 跌倒伤害严重度分级： 0级：无变化。 Ⅰ级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等。 Ⅱ级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等。 Ⅲ级：严重影响患者疗程及造成住院天数延长的跌倒伤害如骨折、意识丧失、颅内出血等。 科室处理及改进措施： 护理部跟踪评价： 评价日期 签名
动态评估
日期 /时间 评分 风险（好转/恶化/二次跌倒）说明 备注 签名
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