中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：
___________厂(公司)注册的第_________号商标(商标注册证的影印件/复印件附后)，根据《商标法》第二十六条规定，许可厂_________(公司)使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：___________
(贴商标图样，并由注册人盖骑缝章)
许可使用的商品_____________
许可使用期限_______________
具体使用许可条件，见所附的许可合同副本
许可人___________(章戳) 被许可人_____________(章戳)
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邮政编码________________ 邮政编码_____________________
