编号：
其他权利人 (抵押权人) 抵 押 人房 地 座 落 房 地 产 权 证 号 抵 押 房 屋 状 况幢号部位建筑面积(㎡)用地面积(㎡)权利价值(万元)合计其他权利人（盖章） 抵押人 （盖章） 年 月 日
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