生育服务证办理承诺书
办理事项 女 方 姓 名 身份证号 民 族 户籍住址 婚 姻 史 □ 第一个子女生育登记 □ 申请再生育 男 方 出生日期 户口性质 □ 初婚 □ 再婚 姓 名 身份证号 民 族 户籍住址 婚 姻 史 出生日期 户口性质 □ 初婚 □ 再婚 □ 未生育过子女 □ 子女死亡 □ 解除收养关系 □ 一个子女： □ 男孩; □ 女孩; □ 两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩; □ 两男孩; □ 两女孩; 联系方式 生育（收养）史 □ 未生育过子女 □ 子女死亡 □ 解除收养关系 □ 一个子女： □ 男孩; □ 女孩; 生育（收养）□ 两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩; 史 □ 两男孩; □ 两女孩; 现孕状况 婚姻登记日期 现居住地址 □ 未孕 □ 已孕 周 双方声明 以上信息是我夫妻真实情况，无不实之处。如因上述信息造成错误办理第一个子女生育登记或者再生育审批的，我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。 备注：承诺人身份证住址与户口簿户籍住址不一致的，填写户口簿中的住址（填写X县（市、区）X乡镇、街道X村（居）名称）。
双方签字：
日 期：
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