学校社区疫情排查表

XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表

性

男

XX省XX市XX XXX村

系 所在年 、班

自己或 属可否去 武

（“是”应说明家眷状况、姓

名地点及联系方式）

姓名

XXX

1669XXXXXXX

家庭地点

1月26日 到此刻行

踪和身 体状况

健康状况

九年 二班

（正常、疑似、确

诊）

半月以来居住

（居家或已隔断几天；详尽到村、小区）

自己或 属可否 接触 武 来人

（“是”应说明所接触人员状 况姓名、地点及联系电话）

治 医院或隔断

（在哪里或无）

日期

正常

居家（ XX XX村） 否 否 无

每日行踪和身体状况登记一览表

（★非正常或已隔断须坚持填报每日体温测量）

健康状况

体温、疑似、确诊

居家或 已隔断几天

自己行踪 所接触人员状况 姓名及联系电话 家眷行踪 所接触人员状况 姓名及联系电话

居住地 \\ 隔断地

就医 门诊

可否 正常

摸排人 （签字）

2月8日 2月9日 2月10日 2月11日 2月12日 2月13日 2月14日

36.8 ° 36.4 ° 36.7 ° 36.5 ° 36.3 ° 36.6 ° 36.2 °

居家 居家 居家 居家 居家 居家 居家

居家 居家 居家 居家 居家 居家 居家

居家 居家 居家 居家 居家 居家 居家

XX XX村 XX XX村 XX XX村 XX XX村 XX XX村 XX XX村 XX XX村

无 无 无 无 无 无 无

是 是 是 是 是 是 是

XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

⋯⋯ ⋯⋯

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学校社区疫情排查表

XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表

姓名

XXX

家庭地点

性别

XX省XX市XX镇XXX村

自己签字 :XXX

家长签字 :XXX

男 联系电话 所在年级、班级

班主任或摸排人签字 :XXX

1669XXXXXXX 九年级二班

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