ｌ１５ 认为其甚至可以替代传统的糖皮质激素或免疫抑制剂 １ ，对糖皮质激素及免疫抑制剂疗效不佳和应 治疗方面：①停用所有可疑致敏药物，补液、 的治疗［水化、脱敏，加速药物的排出，尽快消除药物反应； 用受限的重症药疹，血浆置换是一种有益补充，甚至 ②尽早足量使用糖皮质激素治疗，对缓解症状及控制 有其他疗法不可比拟的优势 ］。对于重症药疹及早的 皮损进一步发展起到关键作用；③及时抗感染，对病 识别诊断，积极的治疗，多样化的方案选择，在改善 情转归非常重要，防止感染进一步泛化及菌血症、败 预后、预防和减少并发症及后遗症有着重要意义。 血症形成的不良后果出现。后期的细菌学培养结果支 参考文献 持了敏感抗生素的选择。④支持、对症治疗，在患者 进食困难、食欲不振的情况下予以静脉营养支持，同 １ 国家药品西药标准（化学药品地标升国标第三册），２００２：５３． 时积极治疗皮肤及其附件以外的损害。⑤加强护理及 ２ 国家食品药品监督管理局．国家食品药品监督管理局发布２０１Ｏ年 药品不良反应报告．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｄａ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｗＳ０１／ＣＬＯＯ５１／６０９５２． 外用药物治疗，确保病室温暖、通风、隔离、定期消 ｈｔｒｎｌｌ 毒，对皮损创面局部应用生理盐水湿敷，眼、口、鼻 ３ 张学军主编．皮肤性病学．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：１２０— 及外阴黏膜特别予以定期冲洗，以减少感染及防止粘 １２６． ｕｊｉ—Ｇａｒｉｎ Ｓ，Ｒｚａｎｙ Ｂ，Ｓｔｅｒｎ ＲＳ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ 连，同时注意防止压疮的发生。患者皮疹好转，一般 ４ Ｂａｓｔｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｏｘｉｃ ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｎｅｃｒｏｌｙｓｉｓ，Ｓｔｅｖｅｎｓ—Ｊｏｈｎｓｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ａｎｄ 情况改善，血常规、ＣＲＰ、ＰＣＴ以及肝功等指标恢复 医生应予以重视。 正常出院。 临床在用药前应仔细询问药敏史，避免使用已知 ５ ６ ｅｒｙｔｈｅｍａ ｍｕｌｔｉｆｏｒｍｅ．Ａｒｃｈ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，１９９３，１２９（２３）：９２—９６． 谭张龙．丙种球蛋白治疗重症药疹的疗效分析．中国医药导刊， ２０１１，１３（１）：５９－６０． 万宏程．陈凯．多形红斑、Ｓｔｅｖｅｎｓ．Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征及中毒性表 过敏药物或结构类似药物，采取安全的给药途径。及 时发现药物不良反应的早期症状，如突然出现不明原 因的瘙痒、红斑、发热等，第一时间停用一切可疑致 敏药物，密切观察病情变化，并对已出现的症状做妥 善处理。除上述常规治疗外，有报道称丙种球蛋白联 合甲强龙治疗重症药疹可有效缩短治愈时间 ］，因环 皮坏死松解症的发病机制和治疗．中国中西医结合皮肤性病学 杂志，２０１ １，１０（６）：４０１—４０３． ７ ８ 李铁男，孙晓杰，王珍．血浆置换疗法在重症皮肤病治疗方面的应 用．实用皮肤病学杂志，２０１１，４（１）：２．４． 李铁男，孙晓杰，陈晴，等．血浆置换疗法治疗重症大疱性皮肤病及 药疹４７ｆｆ￣疗效观察．中华皮肤科杂志，２０１２，４３（８）：５６５．５６７ 孢素、环磷酰胺具有免疫抑制和抗凋亡作用，也用于 治疗Ｓｔｅｖｅｎｓ．Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征＿６】。血浆置换可以迅速清 除体内的免疫复合物、炎症介质及药物毒素，有文献 （收稿日期：２０１２—１２—２４） （本文编辑：孙荣华） 吴亮，田地，张莉，等．小儿氨酚黄那敏颗粒致成．．ｚ，．Ｓｔｅｖｅｎ—Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征一例［Ｊ／ｃＤ］．中华实验和－临床感染病杂 志：电子版，２Ｏ１ ３，７（４）：６０３－６０４． 非结核性分枝杆菌肺感染病及肺结核未确诊一例 张霞李刚李芳谭华炳 结核分枝杆菌导致的肺结核是呼吸系统常见病。 非结核性分枝杆菌（ｎｏｎｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａ， ＮＴＭ）是指结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的所有 分枝杆菌。ＮＴＭ是一类环境微生物，为条件致病菌。 或脏器的病变，全国报道上百例非结核性分枝杆菌病 ］，两者鉴别有时颇为困难，本文报道１例肺部感染，通过 多项检查难于确诊是ＮＴＭ肺感染或肺结核的病例。 一、病历资料 １．主诉：患者，女性，２２岁，大学生，“间断干 ２．现病史：患者于７个月前劳累后出现干咳，早 热，无头痛、头晕，在社区医院以“上呼吸道感染” 非结核分枝杆菌病指人类感染ＮＴＭ并引起相关组织 咳７个月余”于２０１２年６月１２日入院。 该病属于罕见病例。近年来，该病在我国的发病 晚加重，伴有流涕，无发热、乏力、盗汗及午后低 率逐渐上升，其原因除因免疫缺损患者日渐增多外， 还因临床对本病有了较深度的认识，对ＮＴＭ做培养者 给予抗炎治疗半月余，干咳仍无明显好转，未作进一 增加有关［２］。ｘ线病变的形态和分布难以和继发型肺结 步诊治。３个月前健康体检发现“肺部感染”。后在某 核区别，多种病变同时累及多肺叶是该病的特点『３］。 ＤＯＩ．＂１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—１３５８．２０１３．０４．０３８ 作者单位：４４２０００十堰市，湖北医药学院附属人民医院感染性疾 病科（张霞、李刚、李芳、谭华炳）；湖北省十堰市房县人民医院（张 霞） 三级甲等医院ＭＳＣＴ检查：肺部感染，不排除肺泡蛋 白沉着症（双肺散在斑片、片状毛玻璃、铺路石样高 密度影，以上叶为著，未见明显肿大淋巴结）；支气 管镜：支气管炎症性改变；痰化验：阴性；未治。１周 通讯作者：谭华炳，Ｅｍａｉｌ：ｒｅｎｍｔｈｂ＠１６３．ｃｏｒｎ ｌｌ６ ｉｆｌＪ＇ＭＳＣＴ复奁肺部感染病变，与前大致相同。为明确 病患者 次分离出的分枝杆菌埘抗结核药物Ｊｆｊｌ寸药。⑤ 诊断入院。 ３．入院 诊疗经过：体格枪仓：Ｔ：３６．２℃，Ｐ： 接受』 规抗结核治疗无效而反复排菌的患者。⑥经支 气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者。⑦柯免 ８０｝￣／＇ｍｉｎ，Ｒ：１９次／ｍｉｎ，Ｂｐ：ｌ１０／７０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ 疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者。⑧医源性或非医 Ｈｇ＝０．１ ３３ ｋｐａ）。神志消楚，消瘦，Ｊ支Ｊｊ大、巩膜尢 源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找 到原 ¨』Ｉ＿ 黄染，咽无充血，扁桃体不大，全身浅表淋巴结 者。与此不同，本例患者既往未进行抗结核治疗，无 尼肿大，颈软，右肿听诊呼吸音清晰，左Ｌ肺呼吸音 痰，纤维支气管镜未见分泌物、活检物可见肉芽肿性 稍低，未闻及ｆ湿性罗音，心率８０／ｍｉｎ，律齐，无杂 炎和朗罕细胞未见病原菌，ＰＰＤ￣ＩＩ结核抗体阴性，根 ，版 软，肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹水征阴 据临床表现、病理学检查、影像学检查疑诊为ＮＴＭＪＪ￣ 当考虑有ＮＴＭ感染可能时，应手术或穿刺得到 标本，如脓液、渗出液和脑脊液等，接种于培养基 性。根据病史、体检、辅检诊断：非结核性分枝杆菌 感染病，肺结核不排除。 肺感染，肺结核不排除。给予抗结核治疗。随访４个 月，口前咳嗽消失。无发热，食纳町。 ４．既往史和流行病学史：台认结核接触史，无支 接触的同学无类似痫患者。 ５．辅助检佥：血常规：ＷＢＣ：６．８７×１Ｏ ／Ｌ， Ｎ：７９．１％，ＲＢＣ：４．３２×１０１２／Ｌ，ＨＧＢ：１０７ ｇ／Ｌ， （Ｂａｃｔｅｃ法）进行培养，在培养基内加入ＮＡＰ，叮抑 法虽然要求时间长，培养条件严格，但结果可鉴别结 核分枝杆菌和ＮＴＭｌ５】。由于认识问题，本例患者未对 穿刺物进行培养，导致鉴别诊断困难。 由于ＮＴＭ是一种环境分枝杆菌，分布十分广泛， 气箭扩张症病史，无肝病病史，无动物饲养史。密切 制结核分枝杆菌复合型生长，而 抑制ＮＴＭ，这种方 ＰＬＴ：３０１×１０ ／Ｌ，ＥＳＲ：５１ ｍｍ／ｈ；ＨＩＶ阴性；血 脂、血糖、肝功能、肾功能指标均正常。ＰＰＤ试验结 在世界各地近年来不断出现暴发流行，国内也有发 果 性，结核抗体阴性。胸部ｘ线片和ＭＳＣＴ检查：肺 生，许多是由于水源消毒管理不严所致 ］。本例患者 部感染，／ｆ 排除肺泡蛋白沉着症（与其他医院影像学 为大学生，其生活条件良好，一起生活的同学无类似 似，图１）；肺组织活检病理学：肉芽肿性炎症，可 的患者，可以确诊为个例。 朗罕氏细胞，肺结核可能性大（图２～３）。 ＿、相关治疗 虽然ＮＴＭ为条件致病菌，但发生于无免疫功能抑 制者多见，发生于免疫功能抑制者少见 ］。本例也是 ＮＴＭ对常用的抗结核药物呈高度耐药现象 ］。但 抗结核化疗的基本原则同样适用于ＮＴＭ病的治疗 ］。 根抛该病例的诊断结果，采用（异烟肼、利福 无免疫功能抑制患者。 、Ｉ 、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）诊断性抗结核治疗，随访４ 个月，忠者Ｕ前咳嗽消失。无发热，食纳可。 讨论 本例患者具有以下特点：①年轻女性患 本例患者在患者知情的情况下给予抗结核治疗，患青 青，临床表现严重征症不符（影像学严重，临床表现 通过治疗症状消失，尚在观察中。 轻微：间断卜咳７个月余，ＭＳＣＴ检查显示双肺散在斑 （奉女‘图１－３见 ） 擞） 片、 状毛玻璃、铺路石样高密度影，以上叶为著， 未见叫显肿大淋巴结，均提示肺部感染，不排除肺泡 『ｌ１沉着症；支气管镜：支气管炎症性改变）；②病 原学阴性（ＨＩＶ阴性，痰结核分杆菌涂片阴性，ＰＰＤ ２ 参考文献 ｌ 何礼贤．非结核性分枝杆菌病／／陈灏珠主编．实用内科学北京： 人民卫生出版社，２００３，２５９．５３２． Ｗｉｔｔｒａｍ Ｃ，Ｗｅｉｓｂｒｏｄ ＧＬ．Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ａｖｉｕｍ ｃｏｍｐｌｅｘ ｔｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｉｍｍｕｎｏ－－ｃｏｍｐｅｔｅｎｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ・ ＣＴ 试验结果阴性，抗结核抗体阴性）；③血象显示轻微 贫血，血沉快，Ｌ｝』性粒细胞分类偏高；④肺组织活检 ３ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ．Ｂｒ Ｊ Ｒａｄｉｏｌ，２００２，７５（８９２）：３４０—３４４． 病 学：肉芽肿性炎，肺结核可能性大。根据以上特 点，诊断为ＮＴＭ肺感染病，但肺结核不能完全排除。 《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》 中指出 ＮＴＭ病可疑者：重点是那些经正规抗结核治疗无效 的结核病患者。①痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与 肿结核 相符者。②痰液显微镜检查发现菌体异常的 分枝杆菌。⑧标本分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态 和生长情｝兄与结核分枝杆菌复合群有异。④初治结核 版，２ ０１ ３，７（４）：６０５—６０６． 贺伟，潘纪戍，周新华，等．肺非结核性分枝杆菌病的ｘ线和ｃＴ 表现．中华放射学杂志，２００４，３８（１）：２０—２５． ４ 中华医学会结核病学分会．非结核分枝杆菌病诊断与处理指南 中 结核和呼吸杂志，２０００，２３（１１）：６５０—６５３． ５ 张乃珍，杨雁英，万彩红，等．忭结核性分枝杆菌病（ 一例报告） 山西医药杂志 １９９９ ２８（６）：５１４．５１５． ６ 何国钧，肖和平．｛ 结核分枝杆菌病的治疗研究进展．抗感染药 学杂志，２００５ ２（２）：６０—６３． ７ 梁莉，张滢蓉，乐军，等．上海市非结核分枝杆菌感染趋势及耐 药分析．中国医院感染学杂志，２００７，１７（７）：８９５—８９７． （收稿日期：２０１２—１２ １９） （本文编辑：孙荣华） 张霞，李刚，李芳，等．非结核性分枝杆菌肺感染病及肺结核未确诊一例［Ｊ／ＣＤ］． 中华实验和 临床感染病杂志：电子