中国医学创新２０１０年１月 第７卷第３期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．３ ・１２５・ ・影像与检验・ １ ６例肺动脉栓塞的ＣＴ诊断体会 陈强谢学胡 探讨螺旋ＣＴ诊断肺动脉栓塞的价值。方法观察１６例肺动脉栓塞患者的临床资料和ｘ线、 【摘要】 目的ＣＴ增强扫描表现，总结诊断经验。结果１６例患者均发现肺杵－塞部位，并测量栓子大小和栓塞管腔面积。结论 高速螺旋ＣＴ增强扫描是诊断肺动脉栓塞的快速、安全、准确、无创、操作简便的影像学诊断方法。 【关键词】肺动脉栓塞；ＣＴ； 诊断价值 肺动脉栓塞是指各种原因形成的栓子栓塞肺动脉，并引 起一系列病理改变的综合征，在没有ＣＴ增强肺动脉扫描前 完成主要层面的扫描。使用常规的肺窗、纵隔窗观察。 ２结果 只能依靠肺动脉造影，由丁肺动脉造影操作风险大，需要操 作人员技术水平高，基层医院无法开展，对该病的了解也不 甚深人。ＣＴ机逐渐普及到基层医院后，为观察肺栓塞开辟 了一条无创、快速的检查了，式。以卜就笔者所在医院近两年 开展螺旋ＣＴ肺动脉增强扫描碰到的ｌ６例肺栓塞进行总结， 期望达到共嗣提高的口的。 １资料与方法 ２．１心脏正侧位片右室增大７例，肺动脉段突ｍ １５例，肺 门影增浓增宽１６例，彳了肺动脉干增宽１３例，外周肺纹理变细 １０例，肺实变灶２例，胸腔积液１例。 ２．２ ＣＴ增强扫描右室增大９例，肺动脉主干增粗ｌ４例， Ｉ：腔静脉增粗１１例，帆管内充盈缺损５２灶，肺实变灶３例， 胸腔积液３例，外周肺纹理变细ｌ５例，“马赛克征”５例。本 组病例在可观察的５２处栓塞灶中，属于肺动脉主十１灶 １．１一般资料１６例肺栓塞患者中，男ｌ２例，女４例。年 （１．９％），为附壁充盈缺损；左右肺动脉主干６灶（１１．５％）， 中５灶为部分充盈缺损，１灶为“轨道征”中心充盈缺损；叶 或中问肺动脉２１灶（４０ ４％），其中１ １灶为部分充盈缺损，２ 灶为中心充盈缺损，８灶为完全闭塞；段级动脉２４灶 （４６．２％），均为完全闭塞。分型统计，附壁充盈缺损占 １．９％，部分充盈缺损占３０．８％，中心充盈缺损占５．８％，完全 闭塞占６１．５％。栓子大小３ ｍｍ至２．５ ｅｍ，平均０．９ ｍｍ；在 ２Ｏ灶不完全闭塞中，栓塞管腔面积平均达到７２％。 ２．３治疗１６例患者应用不同方法检查方法，临床诊断均 龄４２～７７岁，其中４０～４９岁２例，５０～５９岁７例，６０～６９岁 ５例，７０以Ｉ ２例，平均年龄５９岁。病程１２ ｈ至１个月，巾 位３ ｄ。症状和体 Ｅ：咳嗽７例，呼Ｉ殁困难ｌ５例，发绀５例，胸 闷、胸痛１１例，ｍＬ痰４例，发热５例，心悸、脉搏加快ｌ４例，呼 吸加快１５例，晕厥２例，肺部听诊发现病理呼吸音７例，肺动 脉第二心音亢进４例，胸骨左缘第２肋问收缩期杂音７例，ｊ 尖瓣Ⅸ反流性杂音３例，颈静脉充盈１０例，下肢肿痛和浅静 脉曲张４例。心电网：ＱＲｓ电轴朽偏６例，右心前导联、Ⅱ、 Ｉｉｌ、ａＶＦ导联Ｔ波倒置５例，右束支传导阻滞３例。动脉血气 检查：所有患者均有不州程度的低氧ｍ症、低碳酸 症、肺泡 为肺动脉栓塞，栓塞物为血栓，根据患者情况应用不同的溶 栓治疗，有１４例在２周内获得好转或稳定，２例治疗效果差， 病情进展 夕匕亡。 ３讨论 气一动脉 氧分压差［Ｐ（Ａ—ａ）０ ］增大。心脏彩超：右室增 大９例，右心附壁Ｉ６【栓１例。过去史：高黏血症９例，脑梗死 ５例，下肢静脉ｆ０【栓２例。 ３．１检查方法在放射影像检查方法巾，笔者应用了ｘ线 １．２方法采用高频高千伏ｘ线心脏正侧位投照；ＧＥ公司 心脏片和螺旋ＣＴ增强扫描，在观察效果Ｌ，心脏片只能发现 一生产的ＣＴ／ｅ螺旋ＣＴ和国产欧乃派克做增强扫描，层厚和螺 距均为２～３ ｍｍ。操作方法：在获得ＣＴ定位像后常规全肺 扫描，接着进行增强扫描，自肘静脉注射１００ ｍｌ碘海醇注射 液（欧乃派克），注射速度４～５ ｍｌ／ｓ，延迟５ ｓ进行螺旋扫描， 扫描范嗣自主动脉弓顶到膈顶，在注射造影剂后３０ Ｓ内必须 作者单位：５３７０００广西玉林市红十字医院 通讯作者：陈强 些肺动脉高 和肺门增浓、外周肺纹理变细等价值相对较 大、特异性差的表现，不能解决到底是何原因造成这些改变， 在这些情况下，对于病史的复习非常重要。肺源性心脏病一 肺动脉高压必须有原发的慢性肺部疾病，造成小『ＩＩＬ管周围纤 维化，先天性心脏病基本 都是年幼时发病，没有肺栓塞病 情进展迅速的情况，而有的肺栓塞患者自述曾有大腿肿胀， 消退几天后突然觉得心悸、气喘，自以为是哮喘服药无改善 ．１２６・ 中国医学创新２０１０年１月 第７卷第３期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．３ 才来诊治。 由于对病因的不明确，疾病发展又快，笔者开始对这类 患者进行有选择的ＣＴ增强扫描，主要针对一些高黏血症和 有脑梗死病史的患者，排除肺动脉血栓的可能。在增强扫描 获得的影像资料中，可以直接发现ｍ栓并测量血栓大小和残 存管腔空间，而且从血管的充盈情况看，可以判断亚段有无 栓塞，肺动脉高压造成的肺动脉增粗达到何种程度，有无合 并感染、肺梗死灶的存在。 ３．２ ＣＴ增强扫描的病灶征象ＣＴ增强扫描发现肺动脉血 栓的征象中，起诊断作用的主要有直接征象和间接征象。直 接征象——血管内充盈缺损，依据形态可分为四种：（１）部分 充盈缺损，腔内有不同程度的充盈缺损，形态不规则，旁边有 造影剂充盈；（２）附壁充盈缺损，充盈缺损紧贴血管壁；（３） “轨道征”中心充盈缺损，充盈缺损位于管腔中央，四周均可 见造影剂充盈，这是急性肺栓塞的表现，对于治疗方案的选 择有重要意义；（４）完全闭塞，管腔内没有造影剂充盈。间接 征象——“马赛克征”和肺梗死灶。“马赛克征”是一个肺内 灌注不均的征象，在肺窗观察，肺灌注正常区域、灌注过度区 域、灌注不足区域相间，表现出不同区域肺组织密度不同、肺 纹理粗细不均以及和堕积效应相反的表现。５例出现马赛克 征患者，共有肺栓塞１７灶，１６灶位于段动脉，１灶位于叶动 脉，提示马赛克征的出现与栓塞的水平有关。发现的３例肺 实变，呈片状边缘模糊影，表现均不似肺梗死的三角形尖向 肺门、内部丝瓜络的典型表现，在治疗后有２例逐渐消散，１ 例存２个月后复查转变为纤维化，判断仍为合并肺部感染。 肺组织受肺动脉和支气管动脉双重供血，支气管动脉较小， 并且属于大循环的一部分，左心的栓子难以到达，栓塞的可 能性较小，估计这个是肺梗死少见的原因。有心力衰竭、支 气管动脉供血不足者容易发生肺梗死 Ｊ。 在可观察的肺纹理表现中，以管径变化和显影改变为主 要观察重点，由于ＣＴ扫描分辨率的限制，太小的血栓不易观 察，只能依靠观察小血管有无造影剂填充来判断，在亚肺段 以下的血管，因为管径小，应用了５ ｍｍ层厚，就只能依靠这 种办法和邻近血管、对侧ｍｔ管的显影程度来对比。笔者在进 行操作时也应用了５ ｍｍ层厚，所以亚段及以下的血栓不做 统计，但是在１６例患者巾，有１０例患者仍可以发现亚段及以 下肺动脉分支无充盈表现，而且均为多发性。 ３．３ ＣＴ技术的运用 合理的增强技术和先进的设备是获得 优质ｃＴ影像资料的前提。造影增强开始时间由循环时间决 定，肺动脉正常的高峰时间是１７ Ｓ，如果有肺动脉梗阻或者狭 窄，其分支的高峰时间必然延迟，通常预计比正常延迟５ ｓ，因 此扫描开始在注射造影剂后５～３０ Ｓ时间范围内。由于使用 了２—３ ｍｍ的薄层螺旋扫描，扫描时间必然延长，每次需要 获得的层面多则６Ｏ层，少也要３５层以上（增加层厚或螺 距），对机器性能要求比较严格。由于影响较大的叶、段肺动 脉在此组病例中占了病灶总数的８６．６％，扫描范嗣以段及段 以上肺动脉为主，如适当增加造影剂剂量、降低浓度、减慢注 射速度，使得进入血管的造影剂浓度合适、持续时间长，不造 成浓度低显影差，又不因浓度过高引起伪影，扫描速度１．５ Ｓ 的机器也能应用。有人认为在注射造影剂３０ ｓ后仍要进行 第二次的重复扫描 ，笔者认为没有这个必要性，３０ ｓ后扫 描主要观察ｍ管内造影剂通过情况判断小血管栓塞和血管 完全闭塞是否存在，虽然完全闭塞的情况治疗效果差，但临 床只要发现病灶就必然及时进行溶栓治疗，所以笔者认为无 需进行３０ ｓ后的二次扫描。 其他比较有价值的诊断方法还有放射性核素发射式计 算机断层显像（ＳＰＥＣＴ），即放射性核素肺灌注显像，可显示 灌注缺损区，但敏感性及特异性较差，且不能观察肺动脉内 部情况。如能结合该项检查，相信诊断可更为明确 。 肺栓塞临床误诊率高，曾有人统计高达７０％～８０％１３ Ｊ， 虽然该病诊断的金标准目前大多数人仍然推崇肺动脉造影 术，但是就操作的快速性、无创性、安全性、观察病灶的全面 性来说，已经逐渐向高速螺旋ＣＴ增强扫描转移。ＣＴ不仅可 以观察到肺动脉造影，能发现的栓塞部位，而且能全面观察 更小ｍ管的栓塞，进行肺循环的立体重建，图像对比度好，并 且为治疗后的对比提供一个可以测量的数据，是县、市级以 上医院快速、准确诊断肺动脉栓塞的首选影像诊断方法。 参考文献 ［１］刘娜嘉，李一呜，刘芸，等．肺栓塞的螺旋ｃＴ检查与误诊．实用放 射学杂志，２００１，１７（８）：５８６—５８７． ［２］赵力，伍建林，徐斌，等．螺旋ｃＴ在肺动脉栓塞诊断中的应用价 值．实用放射学杂志，２００２，１８（３）：１６ｌ一１６４． ［３］程显声．肺动脉栓塞文集．北京：人民卫生出版社，２００２：２０６． ［４］候印西．肺梗塞的诊断与鉴别再研究．实用放射学杂志，２００２，１８ （１０）：８５７—８５９． （收稿日期：２００９—０８—０３）， （本文编辑：尹虹娇）