免责申明书
兹有（父亲、母亲、本人） ，身份证号码(护照)： ，身体健康，无高血压、高血脂、高血糖、冠心病、动脉硬化、心脏病、哮喘病、老年痴呆、精神病、癌症等可能威胁自身生命和引起严重后果的疾病。如有类似病史自己权衡，一切后果自己负责；如隐瞒病史不报，由此引发的一切后果，由游客本人及家属自行承担，并且如给旅行社带来损失，由游客和家属对旅行社进行赔偿。
我已知晓如下内容：
1、旅行社所含的意外伤害险不包括自身已患有的急性病和慢性病急性发作，我已年满60岁，自愿前往参加旅行，如因自身原因发生意外，后果自己承担。
2、旅行社所含的意外伤害险赔付只按保险公司规定理赔范围和额度赔付，超出部份旅行社不承担。
3.游客在旅行前必须进行健康体检。
家属（本人）签字： .
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