（参考样本）
中 国 共 产 党
预备党员考察表
党支部名称 ×局机关党支部（××镇××村党支部）
姓 名 ××（与本人身份证一致）
中共烟台市委组织部制
××年×月至××年×月考察情况
（从支部党员大会确定为预备党员之月起，每半年一次，下同） （如实填写） 姓名 （与身份证一致） 性别 （如实 填写） 年龄 （填写 周岁） 文化程度 入党时间 （支部大会通过时间） （如实填写） 介绍人 （如实填写） 党小组长 （如实填写） 自 我 鉴 定 （此栏由预备党员本人填写） 填写要素: 如实填写在半年的考察期期间，个人在政治思想、工作学习等方面的表现情况，以及自身存在的不足和下步努力的方向。 本人签名 ××× ××年×月×日 （时间一般为月份的后5天为宜，下同）（必须由本人亲笔签名并按手印，不得由他人代签或以盖章代替签名，下同） ××年×月至××年×月考察情况 介绍人或培养人意见 （此栏由介绍人填写） 填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实表现情况，指出存在缺点和下步努力的方向。 介绍人或培养人 ××× ××× ××年×月×日 （两名介绍人都要亲笔签名并按手印，不得由他人代签或以盖章代替签名，下同） （此栏由党小组长填写） 党 填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实小 表现情况，指出存在缺点和下步努力的方向。 组 意 见 党小组长 ××× ××年×月×日 （党小组长要亲笔签名并按手印，不得由他人代签或以盖章代替签名） （此栏由党支部填写） 党 填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实支 表现情况，指出存在缺点和下步努力的方向。也可以简单填写：部 意 见 同意介绍人和党小组意见。 党支部书记 ××× ××年×月×日 （党支部书记要亲笔签名并按手印，不得由他人代签或以盖章代替签名，下同） ××年×月至××年×月考察情况 自 我 鉴 定 （此栏由预备党员本人填写） 填写要素: 如实填写在半年的考察期期间，个人在政治思想、工作学习等方面的表现情况，以及自身存在的不足和下步努力的方向。 本人签名 ××× ××年×月×日 ××年×月至××年×月考察情况 介绍人或培养人意见 党 小 织给予按期转正。 （此栏由介绍人填写） 填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实表现情况。最后一句：已基本具备了正式党员条件，建议党组介绍人或培养人 ××× ××× ××年×月×日 （此栏由党小组长填写） 填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实表现情况。也可简单填写：经党小组讨论，一致同意××同志组 按期转为中共正式党员。 意 见 党小组长 ××× ××年×月×日 （此栏由党支部填写） 党 支 填写要素：主要填写在半年考察期期间，预备党员的现实表现情况。最后一句：已基本具备了党员条件。 部 意 见 党支部书记 ××× ××年×月×日 党 支 部 考 察 综 合 意 见 （此栏由党支部填写） 填写要素：主要填写预备党员在考察期间思想、学习和工作的进步情况，参加组织生活情况和完成党组织交给的任务情况，特别要写明对被批准为预备党员时所存在缺点的改正情况。最后表明党支部的考察意见，如“经综合考察，该同志已基本具备正式党员条件，同意其按期转为中共正式党员，提交党员大会讨论表决”。 对于需要延长预备期或取消预备党员资格的，也要如实填写。 党支部（章） ××党支部 ××年×月×日
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