养老院/养老机构入院全套协议书、评估资料
[2021年 WORD完整版·可修改]
XX养老院自理老人试住协议书
甲方：XX养老院
乙方：_____________________ 丙方：_____________________
根据公平、自愿、有偿服务原则，经甲、乙、丙三方协商一致订立本协议：
一、根据丙方提供的乙方信息资料，及甲方工作人员的初次评估，拟暂确定乙方居住____区域____房间____床，试住七天，试住期间，乙方发生的所有经济责任及不规责于甲方的责任，乙方与丙方共同承担。
二、乙方入住之日起交纳医疗押金3000元，备品押金1000元，用于乙方发生意外时紧急抢救或与乙方有关的责任赔偿。
三、乙方试住不合格，或乙方突发情况不适宜在甲方入住的，乙方入住甲方的费用在抵押金内扣除，按照试住区域、房间类型的标准按日计算；如乙方试住合格后，正式入住甲方的，根据甲方评估确定的房间类型，乙方从试住之日起缴纳费用，原缴纳的押金作为乙方正式入住的押金处理。
四、乙方入住前，要进行必要的身体健康状况检查，项目包括心电、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具体见体检表）。
五、试住期间乙方需自备生活用品及特殊的个人常用物品、衣物等。
六、试住期为七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
七、抵押金一次性缴纳，但乙方因身体等自身原因不适合在甲方居住或提前退院的，按照乙方实际试住天数计费，甲方给予退费。
八、在试住期内，由甲方工作人员对乙方精神、状态、身体健康进行观察，试住期满由甲方出具二次评估意见，对乙方是否适合入住自理区做出肯定或否定的意见。如乙方、丙方不接受甲方评估结果，甲方有权单方解除协议。因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。
九、对于不符合入住条件的，乙方必须在期满当日离开甲方，并办理离院手续。
十、乙方在试住期间发生非归责于甲方的各种意外情况，如：自杀、自伤、走失、车祸、伤亡、情绪激动而引发的疾病、伤亡，以及因自身原因造成的外伤、摔伤、碰伤、坠床等意外事件，甲方除及时告知丙方外，不承担任何责任。
十一、乙方在试住期间，应遵守甲方的各项制度，爱护公共设施，团结友爱。如因乙方或丙方故意或过失造成他人人身、财产损失的由乙方、丙方承担连带责任，造成甲方公共设施损毁的，由乙方或丙方照价赔偿。
十二、在试住期内，乙方不遵守甲方规章制度，或身体明显不适合继续居住，甲方有权随时通知乙、丙方办理离院手续。
十三、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。 甲方：XX养老院
签订日期： 年 月 日
乙方签字：
签订日期： 年 月 日
丙方签字；
签订日期： 年 月 日
自理区入住申请
**社会福利院：
本人______已阅读并同意XX社会福利院关于入住的各项协议，自愿来此居住，同时遵守福利院的各项规章制度，服从院方的统一管理，按时向院方缴纳相应费用，并保证做到：
1、入住前如实提供自己的各项情况，包括并不限于脾气秉性、既往病史、家庭情况、家庭住址、监护人或联系人的有关情况。
2、入住后自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护院方提供的各项服务设施，如有损坏照价赔偿。
3、与其他入住老人搞好团结，和睦相处。
4、按约定时间和金额支付各种费用。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。 5、本人指定__________ ,为我的监护人及紧急情况下的代理人，并承担我在入住XX社会福利院期间发生的一切费用的连带责任。
申请人：
年 月 日
请假外出协议
鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。
1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属;
2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。
针对以上1、2项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属。
3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出；
4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。
特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作。
选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可，无需填写请假单，老人外出发生的一切事宜，老人及家属承担；
对于此外出协议，担保人及家属拒绝签字的，我院一律视为选择第四项，如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。
乙方选项________________
甲方：XX社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间:
承诺书
由于________老人患有心脏病，时有发生________症状，随时会有发作风险可能危及生命，但鉴于对贵院的信任，及给老人一个利于身心健康的生活环境，我们强烈要求入住贵院自理区 房间。并做如下承诺：
1、积极配合XX管理人员的工作，加强与XX工作人员的沟通，并配合XX职工，积极做好疾病的治疗及预防工作；
2、______在院期间，由于发病引起的伤残等，后果自负，与贵院无关；
3、______在院期间， 发病时，贵院为了确保______的生命安全而实施的抢救行为，发生的不良后果，与贵院无关，我们自行负责；
4、______在院期间，发生因病情原因需要调整房间、转区、或退院接受系统治疗等情况，我们服从贵院安排。
承诺人： 担保人：
年 月 日
高龄老人跌伤告知同意书
关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。
您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任。我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康。但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况。诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。
您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下。仍有可能诱发跌伤。相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字。
告知人：XX市**社会福利院
被告知人：
入住老人签字：
担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日
试住介助老人七日跟进记录
房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期：
时间 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 使用使自拐杖 用行 轮椅 用餐 需 部要自分搀理 帮扶 助 白班 洗澡 完 部全自分帮理 帮助 助 完 全自帮理 助 穿脱衣 部分帮助 排泄 完 部全自分帮理 帮助 助 完排泄全失禁 帮助 听力 失听 夜班 护工签字 护工班长签字 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 偶一风有侧湿僵障畸硬 碍 形 上、下床 视力 轻健答偶 吐发语 正度忘非有正字声句失正常 障糊所走常 不困中语 常 碍 涂 问 失 清 难 断 弱 视 自帮正2正弱理 助 常 0常 听 米外 医生建议 医生签名：
公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！
XX市**社会福利院 护养区介护老人评估单
姓名 性别 老人担保人 年龄 收集资料时间 评估人 ஐ1.需要提供专人护理者
ஐ2.无精神类疾病，但由于小脑萎缩导致的多疑、健忘、暴躁、异常兴奋、容易走失、自闭、有潜在自虐行为的痴呆者 ஐ3.双目光感弱或失明 ஐ4.因各种原因长期卧床者 ஐ5.生活完全需要护理者
ஐ6.大小便失禁或排便需帮助者
ஐ7.同时患有两种以上慢性疾病或患有某种疾病后遗症，身体协调能力极差、行动极度不便，日常生活大部分依赖护理者
ஐ8.思维功能障碍，影响日常生活，躁动者 ஐ9.因疾病痰液过多，需要吸痰者
ஐ10.带导尿管或膀胱造瘘需要定时放尿、更换尿袋者
ஐ11.口腔疾病，吞咽困难，具有饮食特殊需要，喂食（半流质，流质）鼻饲者 ஐ12.其它护理有较大难度或特殊要求者
备注：以上选项凡符合其中一项者即为介护老人。符合第1—第3项中任意一项者必为1:1护理。在第8—第12项中每符合一项，需加收护理费100元。 综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在（ ），护工配比为 ，护理费为 。
评估人签字：
老人担保人确认签字：
年 月 日
高龄老人跌伤告知同意书
关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。
您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任。我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康。但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况。诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。
您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下。仍有可能诱发跌伤。相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字。
告知人：XX市**社会福利院
被告知人：
入住老人签字：
担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日
XX市**社会福利院 护养区介助老人评估单
姓名 性别 老人担保人 年龄 收集资料时间 评估人 ஐ1.思维中度障碍，理解能力稍差，但能进行沟通，能基本领会对方语句意思 ஐ2.日常生活依赖扶手、拐杖和升降设施等帮助能行走 ஐ3.患有慢性疾病，病情比较稳定者；
ஐ4.大小便需要间歇性协助者；无失禁、无造瘘、尿管。 ஐ5.日常生活需要指导照顾者；
ஐ6.协助进食，无需喂饭，无留置胃管、无吞咽困难。 ஐ7.需要提醒吃药、打胰岛素者。
ஐ8.有健忘、答非所问等轻微小脑萎缩的表现。
ஐ9.由青光眼、白内障等眼病导致的视力模糊，但最少能看到20米以外。 ஐ10.由于某些疾病后遗症导致的一侧肢体活动不便，需要协助穿、脱衣服者。
备注：凡符合其中任意3项者即为介助老人，护理费为1500元/月，其中选项中每增加一项即加收护理费100元。 综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在 区，护工配比为 ，护理费为 。
评估人签字：
公寓主任签字：
老人担保人确认签字：
年 月 日
试住介助老人三日跟进记录
房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期：
时间 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 使用使自拐杖 用行 轮椅 用餐 需 部要自分搀理 帮扶 助 白班 洗澡 完 部全自分帮理 帮助 助 完 全自帮理 助 穿脱衣 部分帮助 排泄 完 部全自分帮理 帮助 助 完排泄全失禁 帮助 听力 失听 夜班 护工签字 护工班长签字 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 偶一风有侧湿僵障畸硬 碍 形 上、下床 视力 轻健答偶 吐发语 正度忘非有正字声句失正常 障糊所走常 不困中语 常 碍 涂 问 失 清 难 断 弱 视 自帮正2正弱理 助 常 0常 听 米外 医生建议 医生签名：
公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！
试住协议
鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。
1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属;
2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。
针对以上1、2项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属。
3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出；
4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。
特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作。
选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可，无需填写请假单，老人外出发生的一切事宜，老人及家属承担；
对于此外出协议，担保人及家属拒绝签字的，我院一律视为选择第四项，如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。
乙方选项________________
甲方：XX社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间:
XX市**社会福利院自理老人试住协议书
甲方：XX市XX社会福利院 乙方：_____________________ 丙方：_____________________
根据公平、自愿、有偿服务原则，经甲、乙、丙三方协商一致订立本协议：
一、根据丙方提供的乙方信息资料，及甲方工作人员的初次评估，拟暂确定乙方居住____区域____房间____床，试住七天，试住期间，乙方发生的所有经济责任及不规责于甲方的责任，乙方与丙方共同承担。
二、乙方入住之日起交纳医疗押金3000元，备品押金1000元，用于乙方发生意外时紧急抢救或与乙方有关的责任赔偿。
三、乙方试住不合格，或乙方突发情况不适宜在甲方入住的，乙方入住甲方的费用在抵押金内扣除，，按照试住区域、房间类型的标准按日计算；如乙方试住合格后，正式入住甲方的，根据甲方评估确定的房间类型，乙方从试住之日起缴纳费用，原缴纳的押金作为乙方正式入住的押金处理。
四、乙方入住前，要进行必要的身体健康状况检查，项目包括心电、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具体见体检表）。
五、试住期间乙方需自备生活用品及特殊的个人常用物品、衣物等。
六、试住期为七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
七、抵押金一次性缴纳，但乙方因身体等自身原因不适合在甲方居住或提前退院的，按照乙方实际试住天数计费，甲方给予退费。
八、在试住期内，由甲方工作人员对乙方精神、状态、身体健康进行观察，试住期满由甲方出具二次评估意见，对乙方是否适合入住自理区做出肯定或否定的意见。如乙方、丙方不接受甲方评估结果，甲方有权单方解除协议。因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。
九、对于不符合入住条件的，乙方必须在期满当日离开甲方，并办理离院手续。
十、乙方在试住期间发生非归责于甲方的各种意外情况，如：自杀、自伤、走失、车祸、伤亡、情绪激动而引发的疾病、伤亡，以及因自身原因造成的外伤、摔伤、碰伤、坠床等意外事件，甲方除及时告知丙方外，不承担任何责任。
十一、乙方在试住期间，应遵守甲方的各项制度，爱护公共设施，团结友爱。如因乙方或丙方故意或过失造成他人人身、财产损失的由乙方、丙方承担连带责任，造成甲方公共设施损毁的，有乙方或丙方造价赔偿。
十二、在试住期内，乙方不遵守甲方规章制度，或身体明显不适合继续居住，甲方有权随时通知乙、丙方办理离院手续。
十三、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。 甲方：XX市XX社会福利院
签订日期： 年 月 日 乙方签字：
签订日期： 年 月 日 丙方签字；
签订日期： 年 月 日
自理区入住申请
**社会福利院：
本人______已阅读并同意XX社会福利院关于入住的各项协议，自愿来此居住，同时遵守福利院的各项规章制度，服从院方的统一管理，按时向院方缴纳相应费用，并保证做到：
1、入住前如实提供自己的各项情况，包括并不限于脾气秉性、既往病史、家庭情况、家庭住址、监护人或联系人的有关情况。
2、入住后自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护院方提供的各项服务设施，如有损坏照价赔偿。
3、与其他入住老人搞好团结，和睦相处。
4、按约定时间和金额支付各种费用。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。 5、本人指定__________ ,为我的监护人及紧急情况下的代理人，并承担我在入住XX社会福利院期间发生的一切费用的连带责任。
申请人：
年 月 日
请假外出协议
鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。
1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属;
2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。
针对以上1、2项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属。
3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出；
4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。
特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作。
选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可，无需填写请假单，老人外出发生的一切事宜，老人及家属承担；
对于此外出协议，担保人及家属拒绝签字的，我院一律视为选择第四项，如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。
乙方选项________________
甲方：XX社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间:
承诺书
由于________老人患有心脏病，时有发生________症状，随时会有发作风险可能危及生命，但鉴于对贵院的信任，及给老人一个利于身心健康的生活环境，我们强烈要求入住贵院自理区 房间。并做如下承诺：
1、积极配合XX管理人员的工作，加强与XX工作人员的沟通，并配合XX职工，积极做好疾病的治疗及预防工作；
2、______在院期间，由于发病引起的伤残等，后果自负，与贵院无关；
3、______在院期间， 发病时，贵院为了确保______的生命安全而实施的抢救行为，发生的不良后果，与贵院无关，我们自行负责；
4、______在院期间，发生因病情原因需要调整房间、转区、或退院接受系统治疗等情况，我们服从贵院安排。
承诺人： 担保人：
年 月 日
高龄老人跌伤告知同意书
关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。
您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任。我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康。但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况。诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。
您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下。仍有可能诱发跌伤。相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字。
告知人：XX市**社会福利院
被告知人：
入住老人签字：
担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日
试住介助老人七日跟进记录
房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期：
时间 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 使用使自拐杖 用行 轮椅 用餐 需 部要自分搀理 帮扶 助 白班 洗澡 完 部全自分帮理 帮助 助 完 全自帮理 助 穿脱衣 部分帮助 排泄 完 部全自分帮理 帮助 助 完排泄全失禁 帮助 听力 失听 夜班 护工签字 护工班长签字 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 偶一风有侧湿僵障畸硬 碍 形 上、下床 视力 轻健答偶 吐发语 正度忘非有正字声句失正常 障糊所走常 不困中语 常 碍 涂 问 失 清 难 断 弱 视 自帮正2正弱理 助 常 0常 听 米外 医生建议 医生签名：
公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！
XX市**社会福利院 护养区介护老人评估单
姓名 性别 老人担保人 年龄 收集资料时间 评估人 ஐ1.需要提供专人护理者
ஐ2.无精神类疾病，但由于小脑萎缩导致的多疑、健忘、暴躁、异常兴奋、容易走失、自闭、有潜在自虐行为的痴呆者 ஐ3.双目光感弱或失明 ஐ4.因各种原因长期卧床者 ஐ5.生活完全需要护理者
ஐ6.大小便失禁或排便需帮助者
ஐ7.同时患有两种以上慢性疾病或患有某种疾病后遗症，身体协调能力极差、行动极度不便，日常生活大部分依赖护理者
ஐ8.思维功能障碍，影响日常生活，躁动者 ஐ9.因疾病痰液过多，需要吸痰者
ஐ10.带导尿管或膀胱造瘘需要定时放尿、更换尿袋者
ஐ11.口腔疾病，吞咽困难，具有饮食特殊需要，喂食（半流质，流质）鼻饲者 ஐ12.其它护理有较大难度或特殊要求者
备注：以上选项凡符合其中一项者即为介护老人。符合第1—第3项中任意一项者必为1:1护理。在第8—第12项中每符合一项，需加收护理费100元。 综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在（ ），护工配比为 ，护理费为 。
评估人签字：
老人担保人确认签字：
年 月 日
高龄老人跌伤告知同意书
关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。
您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任。我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康。但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况。诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。
您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下。仍有可能诱发跌伤。相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字。
告知人：XX市**社会福利院
被告知人：
入住老人签字：
担保人签字： 与老人关系： 担保人身份证号码： 签字日期： 年 月 日
XX市**社会福利院 护养区介助老人评估单
姓名 性别 老人担保人 年龄 收集资料时间 评估人 ஐ1.思维中度障碍，理解能力稍差，但能进行沟通，能基本领会对方语句意思 ஐ2.日常生活依赖扶手、拐杖和升降设施等帮助能行走 ஐ3.患有慢性疾病，病情比较稳定者；
ஐ4.大小便需要间歇性协助者；无失禁、无造瘘、尿管。 ஐ5.日常生活需要指导照顾者；
ஐ6.协助进食，无需喂饭，无留置胃管、无吞咽困难。 ஐ7.需要提醒吃药、打胰岛素者。
ஐ8.有健忘、答非所问等轻微小脑萎缩的表现。
ஐ9.由青光眼、白内障等眼病导致的视力模糊，但最少能看到20米以外。 ஐ10.由于某些疾病后遗症导致的一侧肢体活动不便，需要协助穿、脱衣服者。
备注：凡符合其中任意3项者即为介助老人，护理费为1500元/月，其中选项中每增加一项即加收护理费100元。 综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在 区，护工配比为 ，护理费为 。
评估人签字：
公寓主任签字：
老人担保人确认签字：
年 月 日
试住介助老人三日跟进记录
房间： 姓名： 性别： 年龄： 入住日期：
时间 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 步行 使用使自拐杖 用行 轮椅 用餐 需 部要自分搀理 帮扶 助 白班 洗澡 完 部全自分帮理 帮助 助 完 全自帮理 助 穿脱衣 部分帮助 排泄 完 部全自分帮理 帮助 助 完排泄全失禁 帮助 听力 失听 夜班 护工签字 护工班长签字 思维能力 语言表达能力 上、下肢活动 偶一风有侧湿僵障畸硬 碍 形 上、下床 视力 轻健答偶 吐发语 正度忘非有正字声句失正常 障糊所走常 不困中语 常 碍 涂 问 失 清 难 断 弱 视 自帮正2正弱理 助 常 0常 听 米外 医生建议 医生签名：
公寓主任签字： 备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！
试住协议
鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。
1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属;
2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。
针对以上1、2项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属。
3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出；
4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。
特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作。
选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可，无需填写请假单，老人外出发生的一切事宜，老人及家属承担；
对于此外出协议，担保人及家属拒绝签字的，我院一律视为选择第四项，如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。
乙方选项________________
甲方：XX社会福利院 乙方： 丙方： 时间： 时间： 时间:
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