因病或非因工死亡有关情况申报表
（以下栏目填写死亡人员有关信息） 姓名 出生时间 单位编号 参工时间 个人编号 死亡时间 居民身份证号码 1、本人自愿委托 代填本申报表并代领相关费用。 2.本人不委托任何单位代办，请直接将相关费用划入本人银行帐号。 领款人意见 领款人签章： 申报时间： 年 月 日 领款人自愿选择上述第 种方式 本单位职工 属于非因工死亡。其相关费用请与 直接结算。 申报单位 意见 经办人： 申报单位（签章） 年 月 日 申报意见 （以下栏目由用人单位填写） 单位银行账户名称 开户银行（具体填至网点） 银行账号 注： 本表一式2份，由初审单位、申报单位或申报人保存。
（以下栏目由领款人填写） 领取相关待遇账户开户行 领取相关待遇银行账号 联系电话
（贴领款人居民身份证》复印件处）
贴领款人与死亡
人员关系证明处
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