姓 名 性 别 口男 口女 证件类型 口身份证 口残疾证 其他______________ 口普通劳动能力 证件号码 联系电话 与户主关系 劳动技能 口技能劳动能力 口丧失劳动能力 口无劳动能力 脱贫状态 口已脱贫 口未脱贫 口有 口无 卡号 口一般贫困户 口低保户 口独生子女户 口五保户 口低保户贫困户 口一般农户 口五保贫困户 口双女户 口计划生育特殊家庭 口其他 医疗保障 ，需电子健康档案 （注：选择“有”填写健康档案卡号） 贫困户属性 计生类型 无需救治则填写以下内容： 无需救治贫困人员状态: 1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、非贫困人员 5、健康 三个一批帮扶分类 需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项） 疾病代码 一级疾病名称 二级疾病名称 患病年月 救治种类 签约医生项 签约医生： 单位： 县 乡 村 医院 联系电话： 注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病
第一次治疗反馈信息及治疗费用（元） 疾病名称 本次小记 治疗日期 治疗机构名称 自付 新农合 属地 大病保险 医院级别 医疗救助 医院类别 临时救助 保障政策 慈善救助 治疗方式 是否住院 治疗效果 扶贫资金救助 政府兜底 其它 医院类别 第二次治疗反馈信息及治疗费用（元） 疾病名称 本次小记 治疗日期 治疗机构名称 自付 新农合 属地 大病保险 医院级别 医疗救助 医院类别 临时救助 保障政策 慈善救助 治疗方式 是否住院 治疗效果 扶贫资金救助 政府兜底 其它 医院类别 第三次治疗反馈信息及治疗费用（元） 疾病名称 本次小记 治疗日期 治疗机构名称 自付 新农合 属地 大病保险 医院级别 医疗救助 医院类别 临时救助 保障政策 慈善救助 治疗方式 是否住院 治疗效果 扶贫资金救助 政府兜底 其它 医院类别 注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人： 单位： 县 乡 村 联系电话：
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