SOAP式问题描述在儿科临床实习教学中的应用

随着科技技术的不断进步，医学教育与考试领域也不断得到

发展，而计算机模拟病例能够对患者的诊疗环境进行模拟，通过

王海燕，杨剑英，王潇潇，等•一对一教学模式对眼科临床实习

护生职业倦怠感及评判性思维的影响小.中国医药导报，2018, 15 ( 19 ) ： 67-70.在逼真的环境下进行情景模拟，学生能够自主开展联系，对培养

[2] 王丽君，魏剑辉，于海红，等•以PBL为导向的临床教学法对

医学生儿科评判性思维的影响[J].河北医学，2015, 21 (9)： 1581-1583.医学生具有重要的临床意义15,o这种训练以计算机软件为构架，

以临床病例为诊疗过程，通过学生与计算机之间相互应答，在模

拟的情景中进行诊治⑹。本文通过将计算机模拟纳入其中，结果显示训练前两组学生 的批判性思维能力无明显改善，经过训练后两组学生均得到明显 改善，其中研究组得分优于对照组，研究组学生对教学的各项满

[3] 罗菊英，张侠，赵正据，等•“教学做” 一体化教学模式对护

生社区健康教育教学效果及评判性思维的影响U].护理研究，

2016, 30 ( 5 ) ： 600-602.[4]

宋宣克，崔新征，兰红，等•扩大模拟病例与CBL相结合教学

法在胸外科实习教学中的应用\\J].河南外科学杂志,2016,22(2)：

129-130.[5]

意度评分均高于对照组。通过首先了解患者一般资料，由该病例

逐渐引申出相关问题，进一步进行问诊、检查、诊断，学生通过

王海燕，石崖琳，东张森，等•基于评判性思维建立的护理培 训在预防急诊输液用药风险事件中的应用效果国际护理学杂 志，2016, 35 (24):3431-3433.进行分析，患者的病情不断发生变化，锻炼了学生的思维变化能

力⑺。通过模拟病例不断激发了学生的学习兴趣，加强医学生的

[6] 尹晴，蒋丹，杨德琴，等.OSCE在口腔医学硕士专业学位研究

生临床能力考核中的应用山.重庆医学，2018, 47 ( 13 ) ： 1828-

1831.[7]

临床思维能力，避免了传统课堂的文字展示，更好的吸引了学生

东梅，庞晓丽，候大妮，等•基于标准化病人与问题式学习的

本科护生评判性思维能力培养创新教学模式研究[J].护士进修杂

的注意力同。学生在这个模拟期间不需要考虑医患关系，能够大

胆的进行创新，调动学生的主观能动性，减少初学者的胆怯心

理心0】。评判性思维主要包括态度、技能与专业知识，需要通过 发展新观点，建立自信心并确立终身学习的信念。在操作中学生

志，2016, 31(7)： 593-596.[8] [9]

龙海碧.广元市综合医院护理管理者评判性思维与领导创新能力 的相关性研究[J].国际护理学杂志，2017, 36 ( 14)： 1911-1914.梁榕，玉琴，王晓荣，等•改良微格教学法在培养护理实习生评

不断提出疑问并进行讨论，通过批判性思维，判断检查自己与他

判性思维能力中的应用研究UJ.护士进修杂志,2015,30( 1 ):4-6.[10]

李婷霞，诸纪华，陆亚红，等•评判性思维结合床边综合能力

人的思维，通过更换思维解决问题，拥有更加清晰的思路，及时

客观的进行思考通过参考真实病例•实现诊疗期间的完整模拟，

[11]

培训对儿科新护士个性成熟度的影响U].中国实用护理杂志，

2016, 32 ( 35 ) ： 2780-2784.将学生与计算机之间相互联系，提高处理问题的能力，对培养学

生思维能力具有一定意义问。综上所述，将计算机模拟病例纳入住培专硕的临床能力训练

[12]

王爱霞，董爱淑，刘一苇，等•双导师制带教模式在护生评判性 思维培养中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2016, 22 ( 22 )：

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判性思维能力培养中的应用齐鲁护理杂志，2016, 22 ( 9 )：

104-105.中，能够有效改善学生的批判性思维能力，提升学生的学习能力。SOAP式问题描述在儿科临床实习教学中的应用谭兴琴1宿玉玺2后再次由同一组进行评分，对比分析培训前后效果结果病史汇报

【摘要】目的阐明SOAP式问题描述在儿科临床学习模式中病史汇报 实验中：培训前：优8人，良11人，中29人，差12人，优良率为

31.67% ;培训后：优28人，良21人，中10人，差1人，优良率为

和病历书写的优势和特点，探讨其在教育中的应用 方法以2013级 儿科系本科学生共60名学生作为研究对象：其中，女生36人，男生

24人，由同一培训者对所有学员进行SOAP式问题描述在汇报病史

81.67%;培训前后效果比较，差异具有统计学意义(PV0.01 )。结论

和病历书写方法。培训前由测试组(3人评估)进行测试分数，培训本研究采用了实验研究方法，采用SOAP方法汇报病史和书写病历的 方法，可应用于小儿外科教学活动的有效性。[关键词】病史；病历；SOAP法；实习教学；儿科；问题描述[中图分类号】G642 [文献标识码】A[文章编号]1674-9308 ( 2019 ) 17-0016-04doi : 10.3969力.issn.1674-9308.2019.17.008基金项目：重庆医科大学校级教育教学研究项目(JY160223)基金项目：重庆市教育科学“十三五”规划课题(2016-GX-094 )作者单位：1重庆医科大学附属儿童医院麻醉科，重庆400014 ; 2骨

科二病房通信作者：宿玉玺Application of SOAP-style Problem Description in Pediatric Clinical Practice Teaching中国继续医学教育第行卷第17期17TAN Xingqin' SU Yuxi2 1 Anesthesiology Department, Children's Hospital 和病历书写方法。培训前由测试组(3人评估)进行测试分数，

of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China; 2 NO. 2 Ward Department ofOrthopedics培训后再次由同一组进行评分，前后对比分析培训前后效果。(Abstract] Objective To clarify the advantages and characteristics of

1.3评价方法SOAP problem description in medical history reporting and medical record 汇报内容及病史书写按照如下标准评价：writing in pediatric clinical learning mode, and to explore its application

in education. Methods A total of 60 undergraduate students of Pediatrics

Subjective：主要症状和体征描述，疾病过程描述.既往史及

Department of grade 2013 were selected as the research objects. Among 药物治疗情况，药物过敏史.其他可能相关的病史。them, 36 were girls and 24 were boys. All trainees were given SOAP problem descriptions by the same trainer in reporting medical history

Objective：生命体征，心肺査体，受累系统重点査体包括阳

and writing methods. Before the training, the test group (3 people 性体征和相关阴性体征。evaluated) scored the test scores, and after the training, the same group

scored again. The effects before and after the training were compared

Analysis：简单总结资料，诊断与鉴别诊断.列举问题与按照

and analyzed. Results In the experiment of medical history report,

before training, there were 8 students were excellent, 11 students were 问题所作的评估，结果和随访good, 29 students were middle and 12 students were poor, the excellent Plan：安排检查(辅助检查、影像学),治疗方案，患者教育计划，

and good rate was 31.67%. After training: 28 students were excellent, 21 students were good, 10 students were middle and 1 student were poor,

家长建议，下一次见面或随访时间。the excellent and good rate was 81.67%. The difference was statistically 根据回答或书写内容按照：缺项、遗漏重要内容、未遗漏

significant (P < 0.01). Conclusion This study adopts experimental

research method and SOAP method to report medical history and write 重要内容3个等级，和条理性完整、条理性稍差、无条理性进行

medical records, which can be applied to the effectiveness of pediatric 3个等级，2个方面的评价打分，此两方面内容，每项内容为50

surgical teaching activities.(Keywords] medical history; medical history; SOAP method; practice

分，根据程度打分，根据最终得分评定等级(90〜100分为优；

teaching; pediatric; question description80〜90分为良；70〜80分中；70分以下为差)，按照等级制进

行评价(百分制和等级制)。现代社会信息量丰富，而且信息的内容也极其复杂⑴。在医

1.4统计学方法学中，患者的大量信息不断的灌输进入病历系统，医护人员随时

根据SOAP病历书写评测标准评价学生成绩，统计分析采用

获得大量关于患者的资料。很多医学生在汇报病史时，并不能

student t检验，统计软件采用SPSS 13.0, P V 0.05为差异具有统

将重点汇报清楚 SOAP 准则即 Subjective-Objective-Assessment-

计学意义。SOAP病史汇报评分，评价分为优、良、中、差4个等 Plan, 其中S ( Subjective )表示主观信息;0 ( Objective )表示客

级，优良率的比较采用X?检验。观信息；A ( Assessment )表75诊断，评估；P ( Plan )表示诊疗计

2结果划等3】。临床实习医生采用SOAP描述法汇报病史与书写病历，

2.1学生SOAP病历书写成绩在欧美国家广泛采用卩本课题研究的方向就是将SOAP描述法 将60名学生的培训前与培训后成绩评价进行登记，培训后所

应用于儿科临床实习教学，旨在探讨SOAP在提高汇报病史及病

有学生的平均成绩为(90.13土1.9)分，培训前所有学生的平均成

历书写中的效率中的适用性。绩为(63.01 ±2.3)分；培训前后数据比较，差异具有统计学意义(P 1资料与方法v 0.01 )(见表 1 )。1.1 一般资料表1 SOAP病历书写成绩以第一批进入临床实习学生为研究对象，课题负责人为SOAP 时间SOAP病历书写成绩(分，x±s)的培训教师，评价组由3名副高以上职称组成，本研究测评无人

培训前63.01 ±2.3培训后90.13±1.9员更换，分组以学生进入临床时的分组为基础。t值14.06P值< 0.012016年9月一2017年7月以学院13级儿科系本科学生60名

作为研究对象。其中，女生36人，男生24人，该学年学生分为

2.2学生SOAP病史汇报成绩10大组，每组6名学生，按照轮转计划进入临床科室，每科轮转 培训前：优8人，良11人，中29人，差12人，优良率为 2〜4周，均为第4学年进入临床实习阶段。31.67%;培训后：优28人，良21人，中10人，差1人，优良

1.2研究方法率为81.67%；两组数据统计采用X’检验，差异具有统计学意义由同一培训者对所有学员进行SOAP式问题描述在汇报病史

(x J16.59, P v 0.01 ) o18 China Continuing Medical Education, Vol. 7 7, No. 173讨论的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到 3.1信息爆炸时代面临的挑战的患者的态度、行为等。现代社会信息量极为丰富，有“知识爆炸” “信息海洋”之

3.4.3 A :代表对健康问题的评估(Assessment)评估是问题描述中

说⑴。全世界每天约有近百亿信息单元的信息量在传递，并以年

的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程

递增15%〜20%的速度发展，即信息大数据的时代开始来临。现 度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以 代社会不仅信息量极大增长，而且随着科学技术的深入发展，信

是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/

息的内容也极其复杂。每天不仅面对传统的电视、报纸、书刊等

或主诉，所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。传统媒体的信息，还要面对这微信、微博、电子邮件、短信、移

3.4.4 P :代表对问题的处理计划(Plan )处理计划是针对问题而提

动电话等时时信息的灌输。并且随着人年龄的增加，大脑的功能

出的，体现以患者为中心、预防为导向，以及生物一心理一社会医

也在不断衰退。学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括 3.2 SOAP在医学信息处理中的意义诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、对患考的教育等。在医学中，也不可避免的遇到此类冲击，患者的大量信息

3.5 SOAP的价值不断的灌输进入病历系统，我们可以随时获得大量关于患者的 以往我们进行案例教学时，通常只要求学生根据教师所提供

资料⑸。但是，发现这样一个问•题，很多医学生在汇报病史时或

的病例资料，对疾病做出诊断、鉴别诊断，并提出相应的治疗方

者交班工作时候，洋洋洒洒介绍众多信息给上级医师，但最终并

案[2-9- ,3-,4,o而现在把SOAP式问题描述引入案例教学，则要求学

没有将重点汇报清楚，也没有让上级医生在短时间内了解该患者

生先逐条理出主、客观资料，然后再对健康问题进行评估，最后 的基本情况。在医学教育中，临床教学是培养学生专业知识和技

做出处理计划，采用前种方法，往往使有的学生尚未理清问题要素，

能的重要阶段，如何提高学生分析、判断和解决问题的能力，是 就凭大概印象去下结论或者先去考虑诊断，再寻找依据来支持这

临床教师共同关心的问题“引。为此，本课题希望在临床教学中，

个诊断，这就容易造成带有框框去思考问题，其结果是导致判断

引入了全科医疗中SOAP式问题描述法吐⑴，因此，本课题研究

失误。而后一种方法是要求学生按照S-O-A-P的程序去思考，他

的方向就是将SOAP描述法应用于儿科临床实习教学，通过SOAP

必须先一条一条地理出主、客观资料，明晰构成问题的各种要素，

(Subjective, Objective, Assessment, Plan)教学模式，有利于促进

然后再对问题做出评估。通过这一程序，学生思考的问题就比较

学生的自主思考，更好地培养学生的临床思维和处理问题的能力。成熟，问题看得比较准。而且通过一定的训练，可以使学生养成

3.3 SOAP的含义循序渐进的思维方式，这对日后的临床工作很有益处。另一方面，

SOAP 准则即 Subjective-Objective-Assessment-Plan,其中 S

把SOAP式问题描述引入案例教学，我们是要求学生对患者的健 (Subjective )表示主观信息，如症状；0 ( Objective )表示客观信 康问题进行评估，而不是诊断；对患者存在的健康问题要制定出

M 19-111,如体征；A( Assessment )表示诊断,评估，如疾病；P( Plan )

处理计划，而不是治疗方案。这就需要学生在更大的范围内，多

表示诊疗计划，如药物、手术等。SOAP形式不仅仅用于汇报病

角度地去思考。例如，在考虑处理计划时，一方面应该从如何进

史，在将其应用于工作汇报、工作总结、个人汇报、向上级说明

一步明确诊断？如何对患者的健康问题进行干预(包括预防、治疗、

问题等方面也有着极大的优势问。因此，训练临床实习医生采用 护理、康复)，如何对患者进行健康教育和指导等方面去思考。

SOAP描述法汇报病史具有非常重要的意义。而且在考虑干预措施时，还应该从生物、心理、社会、个人、家庭、 3.4 SOAP培训的体会社区不同层面去思考，通过这样的训练，可以进一步拓宽学生的

本研究主要把握一下四点：思路，逐步养成开放式的思维。3.4.1

S :代表患者主观资料(Subjective data ):主观资料是由患

总之，本研究采用了实验研究法，依据文中所设计的实验方法， 者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感觉、

验证了 SOAP方法在儿科本科实习中的病史汇报及病历书写的有

担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的 效性。描述要求尽量使用(或贴近)患者的语言。3.4.2 0 :代表客观资料(Objective data ):观察者(一般指医生)

参考文献用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面

[1]

殷冬梅，王晓东，马颂华，等•五年制医学课程开展整合式PBL

中国继续医学教育第11卷第仃期19祁邨邨，崔国忠.计算机数据管理在医学中的应用价值分析LJ].

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用---以颈椎病为例[J].按摩与康复医学，2018, 9(4)： 64-66.科医学分会成立大会1-2016年学术年会论文集[C].中华中医药 ⑸ 宿玉玺，南国新•移动学习模式在小儿外科学教学中的应用H

学会：中华中医药学会全科医学分会，2016 : 5.中国继续医学教育，2017, 9 ( 20 ) ： 24-26.[12] 王英.基于SOAP学习模式的“翻转课堂”的探索与实践[J].黑 ⑹ 李听松，宿玉玺，程敏•责任导师制在儿科住院医师规范化培训

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韩芙蓉，赵环宇，李荔，等•临床药师培训中SOAP药历书写模

[8] 宿玉玺，南国新.导师制在临床小儿外科住院医师规范化培训中式探讨[J].解放军药学学报，2016, 32 ( 1 ) ： 79-81.案例结合问题学习方法在诊断教学中的应用唐甜甜 李昆 贺宝军 张蕴莉results and case analysis questions in the experimental group were better

【摘要】目的探讨在实验诊断学实习教学中应用基于案例学习(CBL) than those in the control group, the difference was statistically significant (P

结合基于问题学习(PBL )教学方法的效果。方法以201X级临床医学 < 0.05). The experimental group's evaluation of teaching methods, including 系学生60人为研究对象 按照随机数字表法，将其分为对照组(n=30, learning interest, team cooperation ability, autonomous learning ability and

采取传统教学方法)与实验组(n=30,采取CBL结合PBL教学方法)， problem-solving ability were higher than those of the control group, and 对两组学生的教学效果进行观察结果实验组简答题、理论成绩、病

the difference was statistically significant {P < 0.05). Conclusion CBL plus

例分析题均优于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05 );实验组对 PBL modes can remarkably increase the teaching effect.教学方法的评价，包括学习兴趣、团队协作能力培养、自主学习能力、

| Keywords] problem-based learning; experimental diagnostics; case-based

解决问题能力等得分均高于对照组，差异具有统计学意义(P V0.05 )o learning; theoretical knowledge examination scores; learning interests;

结论在实验诊断学实习课教学中应用CBL联合PBL教学，效果显著、 autonomous learning ability[关键词】基于问题学习；实验诊断学；基于案例学习；理论成绩；学

习兴趣；自主学习能力[中图分类号】G642 [文献标识码】A实验诊断学是医学生临床学习与实践的基石，知识涉及面广，

[文章编号]1674-9308 (2019)17-0019-03

衔接临床医学与基础医学内容。既往教学方式主要是填鸭式教学，

doi : 10.3969/j.issn. 1674-9308.2019.17.009学生兴趣不高，对知识的掌握较差。因此寻找合适的教学方法尤

Application of Case-based Plus Problem-based Learning in the

为重要。问题驱动教学法是一种以学生为主体、以专业领域内的 Diagnosis Teaching各种问题为学习起点，以问题为核心规划学习内容，让学生围绕 TANG Tiantian LI Kun HE Baojun ZHANG Yunli Laboratory Department, The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou 问题寻求解决方案的一种学习方法。教师在此过程中的角色是问

Liaoning 121000, China题的提出者、课程的设计者以及结果的评估者，问题驱动教学法

(Abstract] Objective To discuss the application value of case-based

能够提高学生学习的主动性，提高学生在教学过程中的参与程度.

learning (CBL) plus problem-based learning (PBL) in the teaching of experimental diagnostics. Methods 60 students of clinical medicine 容易激起学生的求知欲，活跃其思维。为提髙学生学习效果，我

department of grade 2018 were selected as subjects. According to the 们在实验诊断学实习课上尝试CBL结合PBL教学方法，取得满意

random number table method, they were divided into control group (n=30,

效果，内容如下。using traditional teaching method) and experimental group (w=30, using CBL combined with PBL teaching method). The teaching effect of two

1资料与方法groups of students was observed. Results Simple answers, theoretical1.1 一般资料作者单位：锦州医科大学附属第一医院检验科，辽宁锦州121000 选取2018年3—12月临床医学系学生60人为研究对象。按

通信作者：张蕴莉

照随机数字表法，将其分为对照组(n=30,采取传统教学方法)