麻醉科工作手册

编 号 01 02 03 1 2 3 4 5 6 文 件 名 称 手册使用说明 手册使用管理 手册修改控制页 业务流程图 临床麻醉工作流程图 质量目标 职责与权限 麻醉科职责 麻醉科主任岗位说明书 麻醉科医生岗位说明书 管理制度 麻醉科工作制度 麻醉前访示、讨论及知情签字制度 麻醉科药品管理制度 麻醉准备室工作制度 麻醉科医生值班制度 麻醉事故的预防和报告制度 麻醉会诊制度 工作检查方案 附录 页 码 2 2 3 4 4 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 15

质量记录清单 法律法规清单 15 17 01 手

册使

用说明

质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。

本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。

科主任

二ОО九年七月三十一日

02 手册使用管理

1. 手册编写审批

手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。 2. 手册的发布和实施

本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。 3. 手册的使用、修改和换版

每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。

科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。 4. 手册保管

手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。 5. 其他要求

本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。

03手册修改控制页 手册修改控制页

章节更 改 内 容 序 条款号 号 修订 依据 修版订 修 订 本 次日 期 数 A 0 记录人 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 01～6章节全部内容 01～6章节部分内容 批准 发布 唐 芳 ISO9001：B 2008 0 梁永圣 11

1 业务流程图 临床麻醉工作流程图 接到手术通知单

术前访视病人

选择麻醉方法

麻醉前医嘱，履行知情同意书的签字手续 麻

醉

前

准

备

麻醉操作监测

麻醉

清醒

抢救室麻醉

送入

术后24小时随访

麻醉总结 2 质量目标

麻醉成功率：全身麻醉99%、椎管内麻醉98%、各种神经阻滞95%。 患者满意率：≥95%

3 职责与权限

1麻醉科职责

部门（科室） 名称 麻醉科 部门负责人 职务名称 麻醉科主任 部门（科室）岗位设置：（职务关系图） 医务科主任 麻醉科主任 医生 主要职责： 1科室事务性管理 制定、实施科室业务发展规划。 进行科室医疗人员管理和发展规划。 负责急救设备的管理和保养 提出使用物资、设备需求。 建立相关专业的治疗常规和技术操作规范。 负责本科室医疗质量控制。 2、教育管理 定期进行业务学习、培训和考核。 3医疗服务提供 负责术前术后的病人访视，并与患者签《麻醉同意书》。 负责配合临床开展麻醉手术工作。 麻醉及术中使用药品的控制及术中病人的观察处理，配合手术科室医生进行手术。 对手术过程相关数据进行记录，及时完成麻醉记录的书写。 负责护送住院手术病人返回病房。 协助各临床科室危重病人抢救。

2麻醉科主任岗位说明书 岗位名称 直接上级 麻醉科主任 医务科主任 所属部门 岗位代码 麻醉科 工 作 描 述 1.主持麻醉科工作，完成医院下达的目标任务。 2.负责科室的医疗、教学、科研、质量和行政、设备、物资管理等工作。 3.负责制订本科工作计划并组织实施。 4.组织本科的交班、专业外语学习、读书报告、病例讨论、病案分析。 5.负责全院临床麻醉及镇痛安全、麻醉质量并参与医疗纠纷处理。 6.参与危重病人抢救及疑难病人会诊工作。 职责 任务 7.组织科内疑难危重病例的讨论，必要时亲自参加麻醉实施。 8.组织本科人员的业务培训和考核。 9.承担科研、教学等工作，并负责推广新技术、新项目。 10.负责科内人员管理，确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊及手术麻醉。 11.负责审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。 12.负责毒、麻、限制药品的管理。 13.做好科室间工作协调。 14.完成领导交办的其它任务 1.教育 本科及以上学历，副主任医师及以上职称 2.经验 8年以上本专业工作经验 3.培训 麻醉专业培训 任职 标准 质量管理体系培训 计算机操作培训 专业外语能力培训 4.技能 熟练掌握危重疑难病人的麻醉方法。熟练麻醉相关设备的操作 熟练掌握急救与复苏的理论知识与技术操作 掌握医院各项工作流程 具备较强的管理能力及沟通协调能力

3麻醉科医生岗位说明书 岗位名称 直接上级 工 作 描 述 麻醉科医生 麻醉科主任 所属部门 岗位代码 麻醉科 1.负责当班时间内的麻醉病人的接、交班工作。 2.参与当班时间内的手术麻醉工作。 职责 任务 3.完成上班时间内急危重手术病人的抢救麻醉处理工作及医疗文书书写工作。 4.负责择期手术病人的术前、术后访视工作。 5.负责门诊胃肠镜、无痛人流的麻醉工作。 6.完成上级领导交办的其它工作。 1.教育：临床医学或麻醉专业本科以上学历，住院医师以上职称 2.经验：2年以上本专业工作经验 3.培训： 参加专业培训累计超过三个月以上 任职 标准 质量管理体系培训 计算机操作培训 4.技能： 熟练掌握手术室的麻醉设备、设施的操作 熟练掌握外科常见手术的麻醉工作及有关技术操作 熟练掌握急慢性疼痛处理的理论知识与技术操作

4 管理制度

麻醉科工作制度

4.1.1麻醉医师必须严格遵守各麻醉无菌操作规程。

4.1.2麻醉医师应在接到手术及治疗室通知单后，30分钟内到达指定区域，查看病人、病历及相关辅助检查结果；并与临床医师协商，确定麻醉方式；同时做好向病人或家属交待、签定知情同意书等事项。

4.1.3麻醉前要认真检查，核对麻醉药品、器械是否完备。做好各项急救措施的预防准备

工作，做到安全、实用。

4.1.4麻醉期间要密切观察病人的生命体征的变化，随时作出对症处理方案；认真做好各项麻醉记录；如有异常情况，及时与术者商讨，妥善处理。

4.1.5做好随时参加抢救心跳、呼吸突然停止等危重病人的各项准备工作。

4.1.6手术结束，麻醉终止，麻醉医师应及时要将整理好麻醉记录单存入病历。麻醉者要将病人亲自护送到病房，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

4.1.7麻醉结束后要及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修；麻醉药品应及时补充。 4.1.8麻醉后应进行术后24小时随诊，检查有无麻醉后并发症，应作相应处理，并做好记录。

麻醉前访示、讨论及知情签字制度

4.2.1 无论急诊手术还是择期手术，麻醉医师必须术前访示病人，做到心中有数，是保证病人安全的前提。

4.2.2 遇特殊病例，参加患者所在科室的讨论，讨论由该科室主任主持。

4.2.3 负责麻醉医师应详细听取科室对病人的疾病诊断、拟行手术步骤及要求、病人的全身情况等汇报，从而估价病人对手术和麻醉的耐受力。

4.2.4 讨论选定麻醉方法，制定麻醉方案，讨论麻醉中可能发生的问题及相应的处理措施。 4.2.5 如发现术前准备不足，应向手术医师建议补充术前准备和商讨最佳的手术时机。 4.2.6 对危险性较大或麻醉处理复杂的病人，应有麻醉科主任签字。

4.2.7 无论择期手术还是急诊手术，麻醉前一定让病人或家属知情下签字，这有助于避免纠纷。

4.2.8 对危重病例，麻醉科主任要向医务科、主管院长汇报。

麻醉科药品管理制度

4.3.1 麻醉科实行急用药品与非急用药品及贵重药品分开管理。 4.3.1 对常规麻醉急用药品，实行套餐盒管理。 4.3.3 对毒麻药品实行封闭式管理。 4.3.4 对非急用药品实行开放式管理。

4.3.5 用药一律保留安瓶，做好登记，便于核对。 4.3.6 麻醉用药由药房提供，定期核对。

4.3.7 对国家要求的特殊毒麻药品，要严格登记，不得外流。

麻醉准备室工作制度

4.4.1 麻醉科应设专用的麻醉准备室，并配备专（兼）职工作人员。

4.4.2 麻醉准备室的工作人员具体负责麻醉药品和器械的准备、清理、消毒、管理、请领与维修工作。

4.4.3 每日下午根据次日麻醉工作安排，麻醉准备室按常规进行药品与器械的准备。对于特殊需要的药品和器械，麻醉者可根据麻醉科的具体情况，做出相应的安排。

4.4.4 麻醉结束后，麻醉者应把所有的药物、器械和处方交还到麻醉准备室，麻醉准备室要仔细核对验收，并做好再次打包、消毒等处理工作。

4.4.5 无条件独立设置麻醉准备室，麻醉准备工作应由手术室护士承担。 4.4.6 监测仪器、呼吸机以及贵重麻醉设备(如全能麻醉机)的准备亦应按上述制度要求进行管理。设备与仪器要配备专人负责，建立使用登记卡，做好保养、维修、报废和采购等工作。

麻醉科医生值班制度

4.5.1 实行24小时值班制度。

4.5.2麻醉值班医师每日接班时必须提前30分钟到岗，做好当日手术病人麻醉前的准备工作。

4.5.3 主班负责24小时急诊，副班配合，但必须随叫随到。

4.5.4 交班前要对当日手术病人进行随访，同时要把次日的麻醉工作做好相应的准备。

4.5.5 麻醉值班医生必须当面交接班，不得擅离职守，不得脱岗，认真填写值班记录。 4.5.6 一名麻醉医生不得同时开两台以上手术。

麻醉事故的预防和报告制度

为了麻醉安全，保障麻醉医疗质量，麻醉科各级专业人员，必须强调遵守岗位职责，工作认真细致,技术精益求精，在麻醉科工作的运转中则应注意以下事项： 4.6.1 安排麻醉应根据各级医师的职责和实际技术水平。

4.6.2 麻醉前正确判断病情，根据病情选择正确的麻醉方法，做好充分的术前准备。 4.6.3 麻醉期间要集中精力，坚守岗位，密切监测病情，随时记录病人各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，疑有意外发生，立即妥善处理，无论何种麻醉方法均应由两人共同实施，明确分工与责任。

4.6.4 麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理，对危重疑难病例、新开展的重大手术、新药、新技术或新方法的使用，必须经科主任同意，并在周密讨论后按预定方案实施，新药首次临床试用则应经药品管理部门批准。 4.6.5 严格执行各种麻醉方法的操作常规。

4.6.6 严格执行用药时的核对制度，麻醉期间常使用多种剧毒药品，且多有静脉注射，用量也较大，麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要准确，护士执行医嘱时要严格核对，安瓿要保留至病人送出手术室，以便复查。 4.6.7 定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前要严格检查，排除故障，术中使用多种电

器时应严防触电和爆炸事故发生。

4.6.8 凡术中术后发生重大问题，均应向上级医师和主任汇报，及时采取处理措施，医疗事故或差错，麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，医疗事故或重大差错要及时向医务科报告。

4.6.9 为减少麻醉事故的发生，对每台麻醉机及监护仪制定操作常规手册，并配备在机器上，做到随用即取。

麻醉会诊制度

4.7.1麻醉科参加院内各临床科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、呼吸管理、休克抢救以及无痛检查、治疗等范围。

4.7.2接到邀请科室的会诊单，应尽快安排麻醉医师会诊，急诊可用电话约请，会诊由麻醉科值班医师负责安排。 4.7.3择期手术病人需要会诊，麻醉科主任参加并提出会诊意见。急诊会诊由值班医师负责会诊，如遇困难可请示上级医师进行指导。 4.7.4院外会诊需经医务科同意，统一安排。

5 工作检查方案

被检查部检查 检 查 内 容 门（人员） 项目 麻 醉 科 6 附录 质量记录清单 序号 01 02 03 04 05 名 称 麻醉机、监护仪使用情况登记 麻醉病人登记本 无痛人流登记本 交接班记录本 无痛检查、治疗登记本 编 号 RAFS-QR-12-001 RAFS-QR-12-002 RAFS-QR-12-003 RAFS-QR-12-004 RAFS-QR-12-005 保存期 2年 2年 1年 1年 2年 方 法 频 次 1次/周+随机抽查 2次/月+随机 2次/月+随机 2次/月+随机 1次/月+随机 科主任 科主任 科主任 科主任 科主任 科主任 科主任 麻醉前准备、履行定期检查+随告知事项 机抽查 麻醉方法选择 定期检查+随 机抽查 操作技麻醉过程、技术、定期检查+随监测 机抽查 定期检查+随术检查 麻醉效果评价 机抽查 术后访视、并发症定期检查+随的处理 机抽查 检 查 检 查 检查人 管理制度检查 定期检查+随2次/月+随机 机抽查 各种制度执行情况 定期检查+随2次/月+随机 机抽查 仪器维护情况 定期检查+随1次/月+1次/月 机抽查 考 勤 科主任 06 07 08 09 10 11 12

麻醉同意书 会议记录本 业务学习登记本 质量考核记录表 麻醉记录单 麻醉意外、并发症登记本 麻醉访视登记本 RAFS-QR-12-006 RAFS-QR-12-007 RAFS-QR-12-008 RAFS-QR-12-009 RAFS-QR-12-010 RAFS-QR-12-011 RAFS-QR-12-012 5年 2年 2年 2年 2年 2年 2年 法律法规清单 序名 称 号 01 中华人民共和国执业医师第5号 法 中华人民共和国药品管理第45号 法 中华人民共和国 主席令 中华人民共和国 主席令 中华人民共和国第七届全国人民代表大会 中华人民共和国第八届全国人民代表大会常务委员会 中华人民共和国主席令 国务院 国务院 卫生部 卫生部 卫生部 卫生部 卫生部 2004.. 修订 标准号/文号 发布单位 实施日期 备注 中华人民共和国传染病防03 第17号 治法及实施办法 04 中华人民共和国献血法 第93号 中华人民共和国母婴保健第33号 法 医疗事故处理条例 第351号 医疗机构管理办法 1981 . . 医疗机构管理条例实施细则 《医疗事故处理条例》配 套文件汇编 10 医疗机构基本标准（试行） 医疗机构诊疗科目名录 医疗工作人员守则 卫医发卫生部 [2000]431 号 卫 医 发14 医院分级管理办法 卫生部 [2000]184号 医务人员医德规范及实施 15 卫生部 办法 中华人民共和国人口与计16 第63号 卫生部 划生育法 医师定期考核管理办法 2007年66号 卫生部 13 医院感染管理规范 麻醉处方管理规定 第436号 卫医发 卫医发 麻醉药品临床应用指导则 第38号