分类号：密级：单位代码：学号：１０４２２＞＂７，ｏｓｑ¨ｒ飞飞∞ｔ善。鼍丫．∥⑧∥菇办孑硕士学位论文ＳｈａｎｄｏｎｇｔｉｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭａｓｔｅｒ’ｓＴｈｅｓｉＳ论文题目：匦为丑也猥洞砀谨中酌以罕匀教牟一目际诊猃趵比放号觥作者．薤盈雄专业ｌ亟醯逸渔导师合作导师２０Ｄ年弓月／，ｐ日原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。一论文作者签名：垄赵选日期：垫坦：主：』芝关于学位论文使用授权的声明本人同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的印刷件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名：生邂导师签名：盏匕蛎期：型竺：互：垒．ｎ∥●●●山东大学硕士学位论文目●录●论文摘要……………………………………………………………………………………１Ａｂｓｔｒａｃｔ……………………………………………………………………………………３第一章导论……………………………………………………………………………ｌ１．１选题背景与研究意义………………………………………………………………２１．２国内外相关研究综述………………………………………………………………４１．２．１社会学角度的研究……………………………………………………………４１．２．２经济学角度的研究……………………………………………………………５１．２．３政治学角度的研究……………………………………………………………６１．３研究方法与研究框架………………………………………………………………７１．３．１主要研究方法…………………………………………………………………７１．３．２研究框架结构…………………………………………………………………７２．１医疗卫牛资源及其性质……………………………………………………………９２．１．１医疗卫生资源的界定………………………·Ｂ８…………………………９２．１．２医疗卫牛资源的性质及提供方式……………………………………………１０２．２公平与效率的内涵…………………………………………………………………１１２．２．１对公平的理解…………………………………………………………………１１２．２．２对效率的理解…………………………………………………………………１３２．３公平与效率的关系…………………………………………………………………１４３．１医疗卫生资源配置公平缺失………………………………………………………１６３．１．１卫生财力支持不足……………………………………………………………１６３．１．２政府预算卫牛支出不足………………………………………………………１８３．１．３地区之间医疗卫生资源分配不公平…………………………………………１９３．１．４城乡之间医疗卫牛资源分配不公平…………………………………………１９３．２医疗卫牛资源利用效率不足………………………．．．……………………………２０第二章相关概念和基础理论分析………………………………………………………９第三章中国医疗卫生资源配置状况及成因分析………………………………………１６山东大学硕ｌ：学位论文３．３医疗卫生资源配置供需失衡………………………………………………………２０３．４中国医疗卫牛资源配置问题成因…………………………………………………２１３．４．１医疗卫牛资源配置的理念不完善……………………………………………２１３．４．２卫生资源配置的市场化倾向…………………………………………………２１３．４．３政府投入不足与配置体制不健全……………………………………………２２第四章美国、瑞典医疗卫生资源配置经验与启示……………………………………２４４．１美国、瑞典的卫牛资源配置特征比较……………………………………………２４４．１．１医疗卫牛资源配置理念不同…………………………………………………２４４．１．２公平与效率的取向不同………………………………………………………２４４．１．３基本医疗资源供给覆盖范围不同……………………………………………２５４．１．４医疗卫生资源资金供给来源不同……………………………………………２５４．１．５政府和市场的角色不同………………………………………………………２５４．２美国和瑞典卫生医疗资源配置效果分析…………………………………………２６４．２．１美国和瑞典对医疗卫生投入分析……………………………………………２６●４．２．２美国和瑞典医疗卫生资源配置产出分析……………………………………２７４．３医疗卫生资源配置中美国的公平与瑞典的效率…………………………………２９４．３．１美国在医疗卫生资源配置上的公平…………………………………………２９４．３．２瑞典在医疗卫牛资源配置上的效率………………０４．４美国、瑞典的经验给中国的启示………０Ｓ……………………３ｌＤ…………００…………………３２４．４．１确立公平优先的理念…………………………………………………………３２４．４．２政府维护公平的责任…………………………………………………………３３４．４．３发挥政府作用同时合理运用市场机制………………………………………３５结论…………………………………………………………………………………３６参考文献…………………………………………………………………………………３８致谢…………………………００………………………………”………………·４ｌ●ＪＪ东大学硕ｌ：学位论文ＣｏＮＴＥＮＴＳＣｈｉｎｅｓｅＥｎｇｌｉｓｈａｂｓｔｒａｃｔ……．．．…．…．．．………．．…．……．．………．．……．…………………．．．１ａｂｓｔｒａｃｔ…………………．………．……．．…．………．…．．．．．．…．．．．…．……．．．．３Ｃｈａｐｔｅｒ１Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．１１．１１．２Ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄａｎｄｒｅａｓｏｎｓｆｏｒｃｈｏｓｅｎｔｏｐｉｃ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．２Ｒｅｌｅｖａｎｔｓｔｕｄｉｅｓ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．４ａ１．２．１Ｆｒｏｍ１．２．２Ｆｒｏｍ１．２．３１．３ｓｏｃｉｏｌｏｇｉｃａｌａｓｐｅｃｔ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．２Ｉａｅｃｏｎｏｍｉｃａｓｐｅｃｔ…．…．．……．………．………．…．．……．．．．…………５ｐｏｌｉｔｉｃａｌａｓｐｅｃｔ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．６ａｎｄＦｒｏｍａＲｅｓｅａｒｃｈｍｅｔｈｏｄｓｆｒａｍｅｗｏｒｋ……．．……．．…．…．．…．……………．…．．…．７１．３．１１．３．２Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ．…．…．……．……．．．．．……．………………．．……．…．．……．．：．．．７Ｆｒａｍｅｗｏｒｋ．…．．………．…．．…．．……．…．……．………．…．．．．．……．…．．……．７Ｃｈａｐｔｅｒ２Ｒｅｌａｔｅｄｃｏｎｃｅｐｔｓａｎｄｂａｓｉｃｔｈｅｏｒｉｅｓ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．９２．１Ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅ………………………………………………………９２．１．１２．１．２Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．９Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ…………………………………………………………………ｌＯ２．２Ｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．１１２．２．１Ｔｈｅｔｅｒｍ２．２．２Ｔｈｅｔｅｒｍｅｑｕａｌｉｔｙ．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．１１ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．１：；２．３Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ…………………………………………１４Ｃｈａｐｔｅｒ３Ｃｕｒｒｅｎｔｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｄｏｍｅｓｔｉｃｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ……………１６３．１Ｕｎｒｅａｓｏｎａｂｌｅｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｌｌｏｃａｔｉｏｎ…………………………１６３．１．１Ｓｃａｒｃｉｔｙｏｆｃａｐｉｔａｌ……．………．．………．．．…．．．．…．……………………．……１６ｉｎｖｅｓｔｍｅｎｔ……………………………………１８３．１．２Ｕｎｄｅｒｂｕｄｇｅｔｅｄｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ’Ｓ：；．１．３３．１．４Ｉｎｔｅｒ－ｚｏｎｅｍｉｓｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ…………．……．．．．……．…．……．…．．．…．．．．．…．．１９ｒｕｒａｌＭｉｓｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｕｒｂａｎａｎｄｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｒｅａｓ………………………………１９３．２Ｌｏｗｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ……………………………………２０３．３Ｉｍｂａｌａｎｃｅｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈ３．４Ｃａｕｓｅｓ３．４．１ｒｅｓｏｕｒｃｅｓｓｕｐｐｌｙａｎｄｄｅｍａｎｄ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．２０ｆｏｒｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｓ…………………………………………………………２１Ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｄｔｈｅｏｒｉｅｓ………………………………………………………２１—３．４．２Ｍａｒｋｅｔ．ｏｒｉｅｎｔｅｄｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ……………………………………………２１３．４．３Ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ’Ｓｂｕｄｇｅｔｓａｎｄｉｍｐｅｒｆｅｃｔｓｙｓｔｅｍ…………………２２Ｃｈａｐｔｅｒ４Ｃａｓｅｓｔｕｄｙａｎｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ…………………………………………………２４４．１ＣｏｍｐａｌｒｉｓｏｎｏｆＡｍｅｒｉｃａｎａｎｄＳｗｅｄｅｎ………………………………………２４４．１．１ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎｆｒｅｅｄｏｍａｎｄＳｗｅｄｉｓｈｅｑｕａｌｉｔｙ………………………………２４４．１．２Ｖａｌｕｅｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ……………………………………………………………２４４．１．３Ｃｏｖｅｒａｇｅ……………………………………………………………………２５４．１．ｇＦｕｎｄｒｅｓｏｕｒｃｅ………………………………………………………………２５４．１．５Ｔｈｅｒｏｌｅｓｏｆｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｎｄｍａｒｋｅｔ………………………………………２５４．２Ｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓ……………………………………………………２６４．２．１Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｉｎｖｅｓｔｍｅｎｔ………………………………………………………２６４．２．２Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｕｔｃｏｍｅ…………………………………………………………２７４．３ＡｍｅｒｉｃａｎｅｑｕａｌｉｔｙＶ．ＳＳｗｅｄｉｓｈｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ………………………………………２９４．３．１Ａｍｅｒｉｃａｎｅｑｕａｌｉｔｙ……………………………………………………………２９４．３．２Ｓｗｅｄｉｓｈｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ…………………………………………………………３１４．４Ｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔ……………………………………………………………………３２４．４．１Ｅｑｕａｌｉｔｙｓｈｏｕｌｄｂｅｔｈｅｐｒｉｏｒｉｔｙ………………………………………………３２４．４．２Ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ’Ｓｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｉｅｓ………………………………………………３３４．４．３Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｎｄｍａｒｋｅｔ……………………………………３５Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ………………………………………………………………………………３６ＲｅｆｅｒｅｎｃｅＳ………………………………………………………………………………３８Ａｃｋｎｏｗｌｅｄｇｅｍｅｎｔｓ………………………………………………………………………４１■关于公平与效率的关系问题是理论界长期讨论的一个热门话题，而“效率优先、兼顾公平”曾经一度被确定为我国经济、社会发展的一个原则。在这个原则指导下，我国的经济发展的确取得了明显的成效，国内牛产总值出现了较高的增长。但不可否认的是，在我国经济快速发展的同时也出现了收入差距明显拉大、社会冲突加剧的现象。最近，理论界对“效率优先、兼顾公平＂原则提出了质疑。特别是在医疗卫生领域，这个原则更值得推敲。正是遵循了这一原则，我国的医疗卫牛资源配置曾经一度走向了市场化，其结果不仪导致了公平的下降或缺失，而且还导致了某些资源的闲置和浪费，即既没有得到效率，也没有实现公平。表现在我国医疗卫牛总投入略有增加的同时却出现了医疗卫生水平明显下降的现象。最近，国务院又出台了一系列政策，虽然对先前的改革有所矫正，但是我国医疗◆卫生资源到底该怎样配置还处在探讨与摸索之中。在这种背景下，分析、借鉴国外的不同做法对我医疗卫生事业的发展显然会有所裨益。美国和瑞典代表着两种不同的配置模式，二者在公平与效率的价值选择上存在着较大的差异，使得两国的医疗卫生资源配置情况大有不同。以公平为导向的瑞典比以效率为导向的美国在医疗卫牛资源配置上取得了更大的成功。美国虽然强调效率，但其医疗卫牛投入的整体效益却并不理想；瑞典公平性很高，却面临着效率低下的危机。通过对美国和瑞典经验的分析比较，本文认为中国医疗卫生资源的配置，必须结合中国的实际，在公平和效率的权衡上做出适当的调整，不应该顾此失彼，而应该实现公平与效率的有机统一。本文包括五个部分：第一章，导论部分。首先介绍本文的研究背景及意义，对国内的医疗卫生资源配置状况进行概述；对国内外学者有关医疗卫牛资源配置公平与效率选择问题的研究进行分类综述并分析其特点。交待本文的主要研究内容和研究方法，为后面的分析研究打下基础。第二章，对相关概念的界定。主要界定了医疗卫生资源以及它的特点，明确了医疗卫生资源的公共产品和准公共产品性质。厘清何为公平，何为效率以及两者之间的相互关系，指出公平与效率之间实际上具有辩证统～的关系。ｌＩＪ尔大学硕Ｉ：学位论文第三章，我国医疗卫生资源配置状况及问题分析。本章丰要介绍了我国目前在医疗卫牛资源配置上出现的问题，丰要包括了国家的卫生总费用不高；政府的医疗卫牛预算缺乏；医疗卫牛资源配置不公平；医疗卫生资源利用效率低下等几个方面，说明这些问题出现是我国医疗卫牛资源配置既不公平也没有效率的表现。木章还详细阐述■了导致这些问题出现的丰要原因，说明效率优先的价值取向对我国医疗卫牛资源配置所造成的伤害。第四章，本文重点章节，介绍美国和瑞典医疗卫牛资源配置的经验及给我困的肩示。在前几章分析的基础上，研究了美园和瑞典两个国家在医疗卫牛资源配置上的差异性以及所获得的成绩，说明以政府为责任主体、覆盖全体国民的“瑞典模式”总体上优于以市场为导向、覆盖特殊群体的“美国模式”。但两围的经验告诉我们，采用完全的公平或是以完全的效率方式来配置医疗卫牛资源，都不是长远之计，必然导致医疗卫生资源配置陷入低效率或是不公平的网境。在总结美国和瑞典经验的基础上，探讨中国在医疗资源配置公平与效率价值选择上的出路。结语部分。通过对中国医疗卫牛资源配置领域现存问题的分析以及对美国和瑞典●两国医疗资源配置经验的借鉴，得出对当代中国医疗卫牛资源的配置而言，公平与效率之间应该是“公平优先，兼顾效率＂，力争实现公平与效率和谐统一的结论。关键词：医疗卫牛资源；公平；效率；美国；瑞典２Ｕｎｄｅｒｔｈｅｇｕｉｄａｎｃｅｏｆｔｈｉｓｐｒｉｎｃｉｐｌｅ，ＣｈｉｎａｈａｓｍａｄｅｇｒｅａｔａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓｉｎｅｃｏｎｏｍｉｃｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｇａｉｎｅｄｈｉｇｈｅｒＧＤＥＨｏｗｅｖｅｒ，ｉｔＣａｎ’ｔｂｅｄｅｎｉｅｄｔｈａｔｉｎｃｏｍｅｇａｐｏｆｔｈｅｐｅｏｐｌｅｈａｓａｔｔｈｅｍｅａｎｔｉｍｅｔｈｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｗｉｄｅｎｅｄ，ａｎｄａｎｄａｌｓｏｇｉｖｅｓｓｏｃｉａｌｃｏｎｆｌｉｃｔｉｎｃｒｅａｓｅｄ．Ｒｅｃｅｎｔｌｙ，ｑｕｅｓｔｉｏｎｅｄｏｆｍｅｄｉｃａｌｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆ‘‘Ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｆｉｒｓｔｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｔｏｅｑｕａｌｉｔｙ”ｗａｓｉｎｔｈｅｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｃｉｒｃｌｅｓ．Ｓｕｃｈｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｈｏｕｌｄｂｅｆｕｒｔｈｅｒａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｉｎｐａｒｔｉｃｕｌａｒ．Ｃｈｉｎａｈａｓｅｖｅｒｑｕｅｓｔｉｏｎｅｄｉｎｔｈｅａｒｅａｍａｄｅｅｆｆｏｒｔｓｔｏｌｅｔｔｈｅｍａｒｋｅｔｄｅｃｉｄｅｔｈｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ■ｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ｏｎｌｙｔｏｒｅｓｕｌｔｉｎｄｅｃｌｉｎｅｅｖｅｎｌｏｓｓｏｆｂｅｅｑｕａｌｉｔｙ，ｗａｓｔｅｏｆｓｏｍｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ｗｉｔｈｎｅｉｔｈｅｒｂｙｔｈｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｎｏｒｅｑｕａｌｉｔｙＩｔＣａｎｓｕｇｇｅｓｔｅｄｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎｔｈａｔｄｅｓｐｉｔｅｏｆｔｈｅｇｒｏｗｔｈｏｆｔｈｅｔｏｔａｌｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅｉｎｓｕｃｈａｒｅａｓｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆＣｈｉｎａ’Ｓｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄ．Ｒｅｃｅｎｔｌｙ，ｔｈｅｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ．ＴｈｅｎｅｅｄｓｔｏｂｅＳｔａｔｅＣｏｕｎｃｉｌｉｓｓｕｅｄａｓｅｒｉｅｓｏｆｐｏｌｉｃｉｅｓｔｏｃｏｒｒｅｃｔｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｉｓｓｕｅｏｆｈｏｗｔｏｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｔｈｅｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓｓｔｉｌｌｄｉｓｃｕｓｓｅｄａｎｄｐｒｏｂｅｄ．Ｕｎｄｅｒｓｕｃｈｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ｉｔｗｏｕｌｄｂｅｂｅｎｅｆｉｃｉａｌｔｏａｎａｌｙｚｅａｎｄｌｅａｒｎｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｒａｃｔｉｃｅｓｏｆｏｔｈｅｒｃｏｕｎｔｒｉｅｓ．ＴｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓａｎｄＳｗｅｄｅｎｓｅｅｎａｓＣａｎｂｅｔｗｏｔｙｐｉｃａｌｍｏｄｅｌｓ．Ｔｈｅｙｈａｖｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｖａｌｕｅｓｆｏｒｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；ａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅＳｔａｔｅｓｉｎｓｕｃｈｏｎａｃｃｏｒｄｉｎｇｌｙｔｈｅｙｈａｖｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｒａｃｔｉｃｅｉｎｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｓｄｏｉｎｇｂｅＲｅｒｒｅｓｏｕｒｃｅｓ．Ｓｗｅｄｅｎｉｓｅｑｕａｌｉｔｙｏｒｉｅｎｔｅｄ，ａｎｄｉｔｔｈａｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄａｒｅａｓ，ｗｈｉｃｈｉｓｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ－ｏｒｉｅｎｔｅｄ．ＡｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓｍｕｃｈｅｍｐｈａｓｉｚｅｓｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｉｔｓｌｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅｓｉｎｓｕｃｈａｒｅａｓｄｉｄｎ’ｔｙｉｅｌｄｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｐｒａｃｔｉｃｅｓｏｆｂｏｔｈｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓ．ＴｈｒｏｕｇｈｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓａｎｄａｒｔｉｃｌｅｔｏｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｈａｔＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓａｎｄＳｗｅｄｅｎ，ｔｈｉｓｃｏｎｔｅｎｄｓｃｏｎｓｉｄｅｒｉｎｇｉｔｓｏｗｎｓｉｔｕａｔｉｏｎ，Ｃｈｉｎａｓｈｏｕｌｄｍａｋｅｐｒｏｐｅｒａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｓｔｈｅｂａｌａｎｃｅｏｆｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｉｔｓｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅ，ｔｈｕｓａｃｈｉｅｖｉｎｇｔｈｅｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｒａｔｈｅｒｔｈａｎａｎｅｉｔｈｅｒ－ｏｒｃｈｏｉｃｅ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｃｌｕｄｅｓｆｉｖｅｐａｒｔｓ：３东大学硕’ｔ：学位论文Ｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈａｐｔｅｒ，Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｓｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｆｉｒｓｔｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｂａｃｋｇｒｏｕｎｄａｎｄｉｔｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ；ｉｔｏｕｔｌｉｎｅｓｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ’Ｓｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓ；ｉｔｃａｔｅｇｏｒｉｚｅｓａｎｄｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓｍａｄｅｂｙｓｃｈｏｌａｒｓａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ．Ｉｔｌａｙｓｔｈｅｆｏｕｎｄａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔａｎａｌｙｓｉｓｂｙｅｘｐｌａｉｎｉｎｇｔｈｅｍａｉｎｒｅｓｅａｒｃｈｓｕｂｊｅｃｔｓａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｉｎｖｏｌｖｅｄ．Ｔｈｅｓｅｃｏｎｄｃｈａｐｔｅｒ，ｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｏｆｒｅｌｅｖａｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓ．Ｉｔｄｅｆｉｎｅｓｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｔｈｅｉｒｆｅａｔｕｒｅｓ，ａｎｄｓｐｅｃｉｆｉｅｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄｓａｎｄｑｕａｓｉ－ｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄｓｉｎｓｕｃｈａｒｅａｓ．Ｉｔａｌｓｏｅｘｐｌａｉｎｓｔｈｅｔｅｒｍｓｏｆｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄｔｈｅｉｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ．Ｉｔｐｏｉｎｔｓｏｕｔｔｈａｔｔｈｅｒｅｉｓａｃｏ—ｅｘｉｓｔｉｎｇｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｖｅａｎｄｉｎｔｅｇｒａｌｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｃｈａｐｔｅｒｔｈｒｅｅ，ｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｂｌｅｍｓｏｆＣｈｉｎａ’Ｓｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓ．Ｓｕｃｈｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｃｌｕｄｅ：Ｃｈｉｎａ’Ｓｔｏｔａｌｈｅａｌｔｈｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅｉｓｎｏｔｈｉｇｈ；ｔｈｅｌａｃｋｏｆｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔｈｅａｌｔｈｂｕｄｇｅｔ；ｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈ■ｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓｉｓｎｏｔｆａｉｒ；ｔｈｅｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓｉｓｌｏｗ．ＴｈｅｓｅｐｒｏｂｌｅｍｓｓｈｏｗｔｈａｔＣｈｉｎａｉｓｎｏｔｄｏｉｎｇａｇｏｏｄｊｏｂｅｉｔｈｅｒｉｎｅｑｕａｌｉｔｙｏｒｉｎｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｗｉｔｈｒｅｇａｒｄｔｏｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓｃｈａｐｔｅｒａｌｓｏｅｌａｂｏｒａｔｅｓｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｏｆｔｈｅｓｅｐｒｏｂｌｅｍｓ，ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇｔｈｅｖａｌｕｅｏｆｇｉｖｉｎｇｐｒｉｏｒｉｔｙｔｏｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｎｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓｈａｓｍａｄｅｎｅｇａｔｉｖｅｉｍｐａｃｔ．Ｃｈａｐｔｅｒｆｏｕｒ，ｔｈｅｍａｊｏｒａｎｄｉｍｐｏｒｔａｎｔｃｈａｐｔｅｒｏｆｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅ．ＩｔｄｅｓｃｒｉｂｅｓｔｈｅｐｒａｃｔｉｃｅｓｏｆｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓａｎｄＳｗｅｄｅｎｉｎｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌ．ａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｔｈａｔＣｈｉｎａｃａｎｌｅａｍ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｃｈａｐｔｅｒｓ，ｉｔｓｔｕｄｉｅｓｔｈｅａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓｔｈａｔｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓａｎｄＳｗｅｄｅｎｈａｖｅｍａｄｅｉｎｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ａｓｗｅｌｌａｓｔｈｅｄｉｓｃｒｅｐａｎｃｙｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｃｏｕｎｔｒｉｅｓｉｎｓｕｃｈｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｉｔｓｔａｔｅｓｔｈａｔｔｈｅｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ—ｏｒｉｅｎｔｅｄ，ａｌｌｃｉｔｉｚｅｎｓｃｏｖｅｒｅｄｃｏｖｅｒｉｎｇ”Ｓｗｅｄｉｓｈｍｏｄｅｌ”ｉｓｓｕｐｅｒｉｏｒｔｏｔｈｅｍａｒｋｅｔ—ｏｒｉｅｎｔｅｄｇｒｏｕｐｓｃｏｖｅｒｅｄ’’Ａｍｅｒｉｃａｎｍｏｄｅｌ’’ｉｎ●ｇｅｎｅｒａｌ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｈｅｔｗｏｃｏｕｎｔｒｉｅｓｔｅｌｌｓＵＳｔｈａｔ，ｎｅｉｔｈｅｒｃｏｍｐｌｅｔｅｅｑｕａｌｉｔｙ－ｏｒｉｅｎｔｅｄｗａｙｎｏｒｃｏｍｐｌｅｔｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ－ｏｒｉｅｎｔｅｄｗａｙｓｈａｌｌｂｅａｄｏｐｔｅｄａｓｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｐｏｌｉｃｙ，ｂｅｃａｕｓｅ，ｔｈｅｙｗｏｕｌｄｉｎｅｖｉｔａｂｌｙｌｅａｄｔｏｔｈｅｐｒｅｄｉｃａｍｅｎｔｏｆｌｏｗｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｒｉｎｅｑｕａｌｉｔｙ．ＩｎｓｕｍｍｉｎｇｕｐｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓａｎｄＳｗｅｄｅｎ，ｉｔｔｒｉｅｓｔｏｆｉｇｕｒｅ４ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＫｅｙＷｏｒｄｓ：ＨｅａｌｔｈＲｅｓｏｕｒｃｅ，Ｅｑｕａｌｉｔｙ，Ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ，Ｓｗｅｄｅｎ◆Ｉ５●●第一章导论■“天有不测风云，人有祸福旦夕＂。疾病是既在情理之中，又在意料之外的灾祸之一。王安石诗云：“病身最觉风霜早，归梦不知山水长＂。病痛是人牛痛苦之一，除了肉体和精神的痛苦，还会带来沉重的经济负担——因病致贫。随着人类社会的发展，人类生活水平的提高，追求健康、治愈疾病、照顾病弱或赢弱已经成为人们普遍关注的一个重要问题。几乎所有人都同意，任何人都不应该因为缺乏获得基本医疗服务的经济资源而遭受疾病的痛苦或死亡。对于个人来说，健康不仅是个人进行一切政治、经济、文化等活动的基础和前提，同时也是每一个人人生所追求的基本目标、基本价值之一。健康的缺失会剥夺人们做出选择、把握社会机会、规划未来的权利。对于社会来说，全体成员的健康水平与社会经济的繁荣是有直接关系的，甚至可以认为它是社会经济发展状况的潜在决定因素之一。健康水平和平均预期寿命己被公认为是测量一个社会综合发展水平的重要指标之一。公民的健康状况直接影响到一个社会的凝聚程度与和谐程度，影响到一个社会的综合发展水平。在与病魔的长期斗争中，人类逐渐认识到，单独的个体通常没有足够的能力去应对疾病的风险，对经济收入薄弱的人而言更是如此。尤其是近现代以来，工业化导致人们牛存环境的恶化，使人类更多的置身于疾病的风险之中，医疗资源的供不应求，医疗费用的大幅上升，又使得个人与家庭在抵御疾病风险，尤其是重大疾病风险时显得力不从心。世界卫牛组织和联合国儿童基金会于１９７８年９月在国际初级卫牛保健会议上通过的《阿拉木图宣言》指出：“健康是一种基本人权，达到尽可能高水平的健康是一个世界范围的最重要的社会目标。刀并要求各国政府将促进公平作为卫牛政策和改革的出发点和目的。④怎样合理配置医疗卫生资源，提高公民整体健康水平日益成为各国政府关注的问题。适用于经济工作上的“效率优先，兼顾公平＂原则，面对具有特殊性的医疗卫生资源似乎不那么有效。政府在医疗卫生资源配置问题上，要做出效率优先抑或是公平优先地选择变得复杂、难控。阿瑟·奥肯说：“……对效率的追求不可避免的产牛出各种不平等。因此在平等与效率之间，社会面临着一种抉择＂。∞中国目前的新医改①赵峰：《Ｖ生事业发展与公平的伦理》，＜医学与哲学》，２００３，第２４期，第７页。＠阿瑟·奥肯：《平等与效率》，王奔洲泽，北京：华夏出版社，１９９９，第＿版，第２页。ＩＪ』东大学硕＋卜学位论文方案出台试行，我国与世界各国都同样面对着这样的问题，医疗卫生资源的配置中，公平与效率孰轻孰重，实现公平是不是就必须以丧失效率为代价，两者是否可以兼得，本文将对这个问题进行研究。１．１选题背景与研究意义众所周知，医疗卫牛资源是具有特殊性的。一方面，医疗卫牛资源不能作为纯粹公共物品，由政府完全负责提供。完全由政府提供显然是公平了，却往往会造成巨大的资源浪费。对于任何一个社会来说，医疗卫牛资源都是有限的，巨大的浪费必然会导致资源匮乏，最终结果只能是所有人都得不到必要的医疗服务。另一方面，按市场机制进行医疗卫生资源的配置，效率可能提高，但显然不公平。因为有支付能力的人并不一定需要相应的医疗服务，而需要服务的人又并不一定具有相应的支付能力。而且一个患病的社会成员因支付能力不足而得不到及时治疗，其后果并不限于他本人，由此会产生一系列的连锁反应，最终会危及到整个社会。这两种情况在我国都不同程度出现过。计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，我国在城市建立了由政府负责的公费医疗和由单位包办的劳保医疗保障制度，在农村则建立了由集体经济负责的合作医疗，这种城乡分割的三元医疗保障体系，虽然制度之间差距较大，却几乎覆盖了所有城乡居民，从而大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫牛服务需求。政府通过有效地制度安排，实现了医疗卫牛资源配置的公平性，为我国人民的健康素质提升以及人均预期寿命的延长做出了极为重大的贡献。建国初期，中国国民的主要健康指标属于世界上最低水平的国别组，婴儿死亡率高达２００％ｏ左右，人均期望寿命则只有３５岁。到了７０年代末、８０年代初，中国居民的总体健康水平已达到中等发达国家的平均水平，婴儿死亡率下降到３４％０左右，人均期望寿命上升到６８岁。∞世界银行和世界卫生组织在２０世纪８０年代初的一份考察报告中，把中国的合作医疗称作“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”，赞誉中国“只用了世界上３％的卫生资源，解决了占世界人口２２％的卫牛保健问题＂。随着经济体制从计划经济走向市场经济，原有的医疗卫生资源配置体制渐渐出现了医疗资源覆盖面较低、配置不平衡，政府负担的医疗费用增长过快使得政府财政不堪重负，现有医疗资源配置不适应经济转型后人们的健康需求等的缺陷。自１９８５年①封进、余央央：《医疗卫生体制改革：市场化、激励机制与政府的作用》，‘世界经济文汇》２００８，第１期，第３页。２■●山东大学硕士学位论文开始，医疗卫牛改革被提上了议事日程。医疗卫牛领域的改革一度简单的沿袭着经济改革的思路和做法，即政府财政从医疗体系中退出，增加医疗卫牛机构的自丰经营权，医疗卫牛推行商业化、市场化。这样的变革的确带来了巨大的成效，医疗服务机构的■数量增加，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加，城乡居民的健康状况有了明显的改善。但是这种医疗卫生体制也带来了消极的后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫牛投入的宏观效率低下。在公平性上，由于收入差距的扩大，不同社会成员医疗卫生实际需求的被满足程度出现了严重地两极分化；加上医疗服务市场化，导致医疗费大幅度提高，同时使有限的医疗资源向大中城市集中，致使平民百姓失去了选择相对费用较低医院治疗的权利。少部分富裕阶层成员能够享受到丰富的医疗卫牛资源，卫生需求得到充分的满足，大多数社会成员（包括大部分农村人口以及部分城市居民）的医疗卫牛需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层更是连最基本的医疗卫牛服务都享受不到。在卫生投入的宏观效率上，尽管全社会的总体卫牛费用出现大幅度提高，居民主要的综合健康指标却没有出现明显的改善。在某些领域特别是公共卫生领，域，一些卫牛和健康指标甚至出现恶化趋势。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的健康问题也不断出现。在２０００年世界卫牛组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位列１８８位，在所有的１９１个成员国中排在倒数第４位。造成这样的结果，主要是由于我国在将医疗卫生资源配置推向市场的过程中，忽略了卫生工作的特殊性，忽略了国家应承担的责任，过分注重效率的提高而忽视了公平造成的。公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。看病难、看病贵的问题，不仪影响到国民的健康，也带来了因病致贫、社会怨恨、群体间关系失衡等一系列社会问题。长此以往，不仪影响围家的经济发展，而且危及社会的稳定以及公众的支持程度。２００５年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心社会发展研究部和世界卫生组织共同完成的一份针对“中国医疗卫生体制改革”研究报告指出：中国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这种结论丰要建立在市场丰导和政府丰导争论基础之上，而正是因为这份报告让２００５年成为新一轮医疗体制改革的起点。新医改方案历经３年酝酿、争论，终于在２００９年正式公布。新医改方案首先在理念上实现了创新，把“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供’’。这是我３山东大学硕‘ｆ：学位论文国第一次明确从“基本制度＂的高度来保障人民健康，对医疗卫牛事业具有划时代的里程碑意义。它摈弃市场化回归公益性，在公平与效率之间倾向了医疗公平的价值取向，它明确了政府在提供基本公共卫牛和基木医疗服务中的丰导地位：公共卫牛服务丰要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方■合理分担费用。新医改方案虽然出台，但究竟能否实现医疗卫生资源的公平与效率，实现人人享有与科学合理完美结合，这是一个极大的未知数，更是一个复杂的配套工程。这里面既可能有市场的要素，也会有计划的因素；既有奖励的措施，也有惩罚的手段；既要引进多劳多得的原则，也要体现照顾弱小的原则；更应该汲取其他围家经验等等。为了保障国民的健康权、牛命权，维护经济的繁荣和社会的稳定，在国外，特别是发达的西方国家，对于医疗卫牛资源配置有很多不同的选择，美国和瑞典两围就走上了两条不同的道路。木研究将在进一步了解医疗卫牛之于国民效率的重要作用，明确医疗卫生作为公共产品自身特殊性的基础上，对于美国和瑞典两国不同经验进行比较和借鉴，为新医改中将基本医疗卫牛作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医ｆ目的和意义之所在。１．２国内外相关研究综述国际上，关于医疗卫生与健康的研究始于上世纪７０年代，在此之前的研究是基２０世纪５０．６０年代前，一批受社会民主主义影响较大的学者，倾向于从社会公平·疗卫生服务，重视公平，回归政府的做法提供支持和有意义的参考。这就是本研究的于社会流行病学。１９７８年阿拉木图宣言提出“２０００年人人享有健康＂的目标引领了上个世纪７０年代以来世界范围内关于医疗卫生保障公平与效率的研究潮流，各国学者分别从社会学、经济学、政治学等角度对医疗卫生体系开展了大量的研究工作。１．２．１社会学角度的研究和正义的角度出发分析医疗卫生保障产生的社会原因和社会效用。社会学研究者认为，公民对国家的第一需求，即提供基本生活的安全保障。医疗卫生保障关系着人的健康与牛存，对它需求的合理性不容否认。他们还认为公民的理性和信息分享能力有限，当他们的基本生活面对社会风险时，需要国家具有抵御社会风险的制度安排对他们进行保护。另外，公民的需求可以分层次，马斯洛（１９８７）就把人的需求按照发生顺序，由低级到高级呈梯状分为五个层次，医疗保障属于最低层次需求。他认为“在４山东大学硕上学位沦文低层次需要相对满足后，才能发展较高层次需要。”哈耶克（１９９９）则从社会公平的角度指出“就基本的牛活需要或是向一定发展的机会而言，任何人均无需依赖其他某些人。＂●１．２．２经济学角度的研究２０世纪８０年代中期，医疗卫生制度在世界范围内进行了改革，国际卫牛领域的研究逐步转向对各国卫牛部门改革、卫牛系统绩效、卫生资源配置公平性及可及性的研究。经济学者运用经济学相关的概念和理论，对医疗卫生保障的合理配置进行研究。有的从公共物品、外部效应等概念出发，Ｓｔｉｇｌｉｔｚ（１９９７）认为“医疗服务，哪怕是某些公共的卫牛服务，都属于个人或私人物品。’’Ｓａｖａｓ（２０００）指出，由于医疗服务具有很强的正外部性，“因此又被称为集体物品。＂刘典恩、李东升和张增围（２００６）把医疗卫生划分为三大部分，纯公共品的公共卫牛与基本医疗；私人品的高端医疗与高级保健，如以提高牛命牛活质量和健康长寿为目的的医疗养生、医疗美容手术等；介于纯公共品和私人品之间的，作为准公共品的一般医疗与保健，认为“呔多数医疗卫生保障属于混合品。＂，有的以市场失灵、政府失灵理论为基础研究市场机制与政府机制的有效性。句华（２００６）认为“尽管市场机制的种种缺陷为政府介入公共物品的供给提供了理由，但政府的提供也不一定会是有效率的。＂顾昕（２００６）认为“如果市场竞争的环境并不充分，医疗卫生保障的市场化配置局面往往不仪会导致医疗服务可及性的分布不公平，甚至还会导致有限资源的浪费。即使是有限的政府投入，也没有用于矫正市场失灵，而是盲目追随市场力量，从而导致资源配置处于进一步不合理的状态。＂还有的经济学者从供求关系入手，把医疗卫生保障作为一种与其它商品有不同之处的商品，研究医疗卫牛保障的不平等和政府责任关系，大概形成了三种不同观点。Ｔｏｂｉｎ（１９７０）认为“医疗服务不同于衣服、电影、汽车和大多数商品。就像选举权利不应当受市场因素影响（居民不允许买卖他们的选举权），生活的权力（近于医疗服务）不应当受市场控制。’’他的这一观点可视为“特种平等主义＂（Ｓｐｅｃｉｆｉｃｅｑｕａｌｉｔａｒｉａｎｉｓｍ）的表现，即认为不应当以财富作为提供医疗卫生补助的标准，应当依据其他因素，如年龄、手术成功可能性等，或随机选择。并不是所有的经济学家都赞同Ｔｏｂｉｎ这种将医疗卫生与其它商品区别对待的观点。Ｆｕｃｈｓ（１９７６）指出“医疗保健和生命（死亡）之间的关系是微弱的，而其他一些因素，如抽烟、喝酒、饮食，尤其是教育，在决定一个人的寿命和健康状况方面＂，似乎起着决定性作用。许多人ｌＪＪ东大学硕：Ｌ学位论文赞同这种看法，认为对那些有钱并且愿意多花钱用于卫牛保健的人，应当允许他们这样做。还有第三种观点——许多西方民丰分子倾向的观点——就是每个人都有权得到某一最低水平的保健。持这种观点的人还关心保证每个人得到某一最低保健水平的不同方法对经济效益产牛的影响。１．２．３政治学角度的研究政治学家也依据执政党纲领和政府责任的理论，提出国家合理存在的前提条件是向公民提供基本牛活保障。Ｍｕｓｇｒａｖｅ（１９５９）指出“理智和文明的政府行为以及政府职责的正确界定才是民主的实质所在。’’可以理解为：只要政策适当，政府积极参与社会保障有利于促进经济民丰化，也可能对政治民丰化产牛影响。Ｈｉｌｌ（１９９６）认为“卫牛服务是以政府的参与为前提的”，健康政策的出现是与现代国家发展同步的。有的人对政府提供医疗卫牛保障的效率产牛了质疑。Ｄａｎｚｉｎｇｅｒ、Ｓｈｅｌｄｏｎ和ＰｅｔｅｒＧｏｔｔｓｃｈａｌｋ（１９９５）从公共选择的角度提出“不论是发达国家还是发展中围家，社会保障品（政策）供给的低效率（不公平），政府不考虑公共选择丰体偏好，未能充分实现社会保障品（政策）促进社会和谐功能是一个普遍现象。＂●除了对医疗卫牛保障做不同角度的研究，也有学者致力于对整个医疗卫牛保障体制进行的介绍。艾斯平一安德森（２００４）运用“非商品化＂（ｄｅ．ｃｏｍｍｉｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ）这个工具，成功地将福利资本主义分为三个世界或称三种模式。根据非商品化的概念引出人们可以要求疾病保险保证人们在患病期间能够享受到与正常工资水平相等的补贴，并在个人认为必要的时间内享受休息的权利。Ｍｅｃｈａｎｉｃ和Ｒｏｃｈｅｆｏｒｔ（１９９６）从不同的历史渊源、文化传统、政治体制着手，对欧美不同的医疗体制进行了比较，发现了不同的卫牛体制都面临来自公众对卫牛资源需求、科学技术进步、人口增长等多方面压力，不同卫牛体制之间出现相容。Ｓａｂｉｎ（２０００）认为“如果医疗卫生保障被认为是纯粹的公共产品，任何国家，即使是最富裕的，都需要对医疗卫牛服务的支出有所控制。＂乌日图（２００３）以各国医疗保障体系为研究范围、以制度分析为主线，从历史发展的角度研究各国医疗制度形成和演变的过程，从政治、社会和经济角度研究各国医疗制度的理论基础。他还在对典型国家医疗保障制度体系构成进行结构分析的●为各国理论工作者了解其他国家的医疗保障理论与政策实践开启了窗口，也为各国学总的来说，对于医疗卫生的公平与效率、政府与市场、管制与自由的问题，国外基础上归纳出五种医疗保障制度，并对不同制度模式加以比较。这些整体性的研究，者提供了丰富的研究资料。６Ｉ东大学硕：ｔ学位论文的学者比起国内的学者，无论是在研究还是教学上都显得更为成熟。国内研究丰要立足于本国国情进行分析，也取得了较大的成果，但仍有不足，丰要表现为：研究角度比较单一，大部分的研究都从经济学或政治学的单一角度出发对医疗卫牛资源配置进行分析，缺乏多角度的综合分析；研究方法比较传统，多是理论分析，比较研究、定量分析和实证研究成果并不多见。１．３研究方法与研究框架１．３．１主要研究方法本文采用了理论分析、比较研究和定量分析相结合的研究方法。不仪从理论上研究医疗卫生资源配置中公平与效率的关系，探讨我国当前医疗卫生资源配置出现的问题以及原因。而且，通过比较研究美国和瑞典两国在医疗卫生资源配置上的价值取向、目标、方式等方面的共同点和差异性，为我国“新医改”的公平与效率选择提供有益的借鉴。另外，论文写作过程中收集了大量最新的数据资料，运用详实的数据，采用图、表展示的方式，介绍了我国当前医疗卫生资源配置现状和美国、瑞典两国医疗卫牛方面的各项发展指数，并尝试对数据进行分析，使之成为理论研究的例证，让本文更具有说服力和可信度。１．３．２研究框架结构本文研究的丰要框架包括五个部分：第一章，导论部分。概述了选题的背景和意义、国内外的研究现状、主要研究方法和论文框架结构。第二章，对相关概念的界定。一方面界定了医疗卫牛资源的概念，认识了它具有稀缺性、外部性、基础性和福利性这三个特点。明确医疗卫生资源中的确包含了私人物品，但是，医疗资源中有相当大的一部分属于公共物品。这就决定了这部分资源的提供不是以谋取利润为目的，只有政府提供才能够实现公平和效率。另一方面，厘清何为公平，何为效率，概括分析了学术界对于公平和效率之间效率优先抑或是公平优先的三种不同看法。第三章，我国医疗卫生资源配置状况及成因分析。本章首先介绍了我国目前在医疗．卫牛资源配置上出现的问题，主要包括：卫生资源配置公平缺失，表现在卫牛财力支持不足、政府预算卫生支出不足、地区和城乡之间医疗卫牛资源分配不公平几个方面；医疗卫生资源利用效率不足；医疗卫生资源配置供需失衡。这些现象说明我国医７东大学硕：ｌ：学位论文疗卫牛资源配置既不公平也没有效率。接着，详细分析了导致这些问题出现的丰要原因：一是医疗卫牛资源配置的理念不完善，二是过度的市场化倾向，三是政府投入不足与配置体制不健全。第四章，本文重点章节，介缁美国和瑞典医疗卫牛资源配置的经验及对我围的肩●示。比较研究美国和瑞典两个国家在医疗卫牛资源配置特征的差异性，对两国医疗卫牛资源配置效果进行了投入产出分析。介绍了两国为医疗卫生资源配置改革所做出的努力，得出了虽然以政府为责任丰体、覆盖全体国民的“瑞典模式＂总体上优于以市场为导向、覆盖特殊群体的“美国模式”，但是采用完全的公平或是以完全的效率方式来配置医疗卫牛资源都不是长远之计，必然导致医疗卫牛资源配置陷入低效率或是不公平的困境的推论。在此基础上，探讨了中国在医疗资源配置公平与效率价值选择上的出路，应该确立公平优先的理念，政府强化其维护公平的职责以及在发挥政府作用的前提下合理运用市场机制。结语部分。通过对中国医疗卫牛资源配置领域现存问题的分析以及对美国和瑞典两国医疗资源配置经验的借鉴，得出对当代中国医疗卫牛资源的配置而言，公平与效率之间应该是“公平优先，兼顾效率”，力争实现公平与效率和谐统一的结论。８＇山东大学硕ｌ二学位论文第二章相关概念和基础理论分析２．１医疗卫生资源及其性质２．１．１医疗卫生资源的界定对于医疗卫生资源的界定目前尚无公论，比较有代表性的有：“卫牛资源指提供各种卫牛服务所使用的投入要素的总和”。∞“医疗资源是专用于医院医疗服务提供的人、财、物等有形资源，属于狭义的卫牛资源范畴＂。＠“医疗卫牛资源有广义与狭义之分，广义的医疗卫牛资源是指人类开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源，狭义的医疗卫生资源是指社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的各种牛产要素的总和”＠“医疗卫生资源是在一定社会经济条件下，投入到医疗卫牛机构用于生产或投入给卫牛服务需要者用于购买医疗卫牛服务，以满足人们健康需求的一切要素和条件的总称”④等等。我认为，无论何种界定下的医疗卫牛资源，都有着三个明显的特点：一是稀缺性。相对于公民日益增长的健康保健需求来说，社会可提供的医疗卫牛资源，无论是有形的医疗卫牛物品和无形的卫牛服务，都是有限的。任何社会都需要考虑如何合理利用有限资源满足人民的需求；二是明显的外部性。基本医疗资源具有明显的外部性。也就是说，医疗卫牛资源的提供，可以为某一群体甚至是整个社会带来额外的、积极的影响：当一个人或者一群人享受到了医疗资源而远离疾病后，其他人会直接或间接的从中受益，且并不需要为此做出额外补偿。譬如，一些传染性疾病如果不能得到及时治疗，就容易将疾病传染给他人，从而影响他人的健康，就产生了负外部性；而一些传染性疾病的及时治疗，不仅会降低自身受到病痛拖累损失的可能性，而且还能够减少疾病的传染，利于其他居民的健康，这便产牛了正外部性。三是基础性和福利性。医疗卫牛资源配置合理是提供良好卫牛服务的基础和先决条件。另外，随着社会的进步，健康成为基本的人权之一，人们对医疗卫生资源需求不断提高，越来越多的医疗Ｉ卫牛产品被纳入公民基本权益的范畴，由政府以社会福利的方式提供，从而使医疗卫生资源有了福利性色彩。＠王谦：《跃疗ｌ！生资源配置的经济学分析》，《绛济体制改革》，２００６，第２期，第３３页。＠达庆东：《试论。卫生与法律的关系》，《医学与哲学》，２００ｉ，第４期，第１４贞。＠吴崇其：（ｙ／＆－法学》，北京：法律Ｈ｛版社，２００５，第２页。＠杜仕林：《医疗ｐ生资源的重新厘定：基于大资源观的认知视角》，＜中国卫生经济》，２００９，第５期，第２８页。９Ｉ｜Ｉ东大学硕｝：学位论文２．１．２医疗卫生资源的性质及提供方式为了更好的研究医疗卫牛资源究竟应该采取何种配置方式，我们首先应该对其性质有所了解，这样有助于我们分清政府和市场在医疗卫牛资源配置的过程应当扮演的角色，在配置公平与效率的问题上做出正确的选择。按照萨缪尔森的定义，具备了消费上的非竞争性和占有上的非排他性的物品即为公共物品。④现实牛活中，许多物品或服务并不能单纯的判定为是纯公共物品或是私人物品，它们介于纯公共品和纯私人物品之间，在一定程度上具有两者的双重属性。对于这个问题，著名的经济学家约瑟夫·Ｅ·斯蒂格利茨曾做过论述，如下图所示：边际成本·拥挤的公路·纯私人物品：健康的服务·纯公共物品：国防·消防排他容易程度图１公共提供的产品资料来源：约瑟大·Ｅ·斯蒂格利茨：《公共部Ｉ、Ｊ经济学》，北京：中国人民大学出版社，２００５，第１１４页。我们可以根据公共物品的特点，对医疗卫牛资源做出划分：纯公共卫牛产品，具有非排他性和非竞争性。市场机制无法有效地提供这类物品或服务，是市场失灵的领域。具体表现在公共卫生方面，主要包括：预防免疫、传染病监测、基本医疗保障、健康教育等。准公共卫生产品，介于纯公共产品与私人产品之间的一种公共产品，具有非排他性和非竞争性两个特征中的一个，或者两个特征都不完全具有但却具有较大的正外部性。因此，准公共产品不仅给个人和家庭带来好处，更重要的是与公共产品相似，给他人和社会带来明显的外部正效应。医疗卫牛领域中的准公共产品＿丰要是指基本医疗服务，其中包括计划免疫和免疫接种、妇幼保健与计划牛育、从业人员健康检查，及其它一些基本的医疗服务。这类产品可能具有消费上的竞争性，即当消费者的数目达到一定程度时便产生消费上的竞争，使用的边际成本提高；也可能它们所产牛的正的外部效应能够预防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口的整体素质，对国家和社会产回Ｓａｍｕｅｌｓｏｎ，Ｐａｕｌ八，“ＴｈｅＰａｒｅＴｈｅｏｒｙｏｆＰｕｂｌｉｃＥｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ，”ＲｅｖｉｅｗｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓａｎｄＳｔａｔｉｓｔｉｃｓ，３６０、ｌｏｖｍｂｅｒ），１９５４，ＰＰ．３８７—３８９．１０Ｉ·ｌＪＩ东大学硕士学位论文牛长期而深远的影响。私人产品具有明显的排他性和竞争性，缺乏外部效应。即一旦物品被人消费，他人无法再消费该物品。上图中列为纯私人物品的健康的服务丰要是指非基本医疗服务，它属于私人产品，是一种根据人们的消费能力和偏好可以自丰选择的服务。这类服务的价格弹性大，价格波动导致需求的明显变化，属于市场机制能够最有效进行资源配置的领域，如老年人看护服务、高端医疗保健服务、整形美容手术、器官移植、癌症患者晚期住院等。因此，我们可以明确，医疗卫牛资源中的确包含了私人物品，这一部分产品具有竞争性和排他性，只供个人享用。对这部分私人医疗资源的提供肯定要强调市场化的运作方式，政府应该重视监管而非直接参与市场。但是没有人可以否认，医疗资源中有相当大的一部分属于公共物品，是用于实现基本的医疗和保健服务的，这一部分资源在某些层面已经失去了完全市场经济的本质。这部分基本的医疗卫牛资源，一方面是提供给区域性的全体人群甚至是全社会同时享用，因此必须具有相当的规模，投入成本巨大。只有通过国家税收的方式，让所有享用的居民共同分担费用，再以公共财政支出的形式配置，才能实现每个居民所需要承担的费用低且提供的效率高；另一方面，公共医疗卫牛资源的非排他性，可以让许多人同时反复的使用，增加享用的人数不会明显增加成本，因而其效率远高于私人产品，这就决定了政府必须是这部分医疗卫牛资源的唯一提供者。另外，公共医疗卫牛资源明显具有的社会公益性质。医疗卫生资源配置的最终目标是提高人民的健康水平，这种资源的提供不仪仪是为了创造出一定的经济效益以维持再生产，而且更重要的是肩负着创造社会效益的责任。正是由于一部分医疗卫生资源具有明显的公共产品性质和外部正效应，决定其具有社会公益性质，总体上它的提供不是以谋取利润为目的。回２．２公平与效率的内涵２．２．１对公平的理解一般来看，公平的含义更多的是指公正、平等，许多词典在互换的意义上使用这些词。公平指“处理事情合情合理，不偏袒哪一方＂。②《布莱克法律词典》认为，“公平是指法律的合理、正当适用。在法学上是指对有关赋予当事人权益的法律事件。参见杨敬字、李岳峰：《关于Ｉ！生服务的性质与产业化》，‘卫生经济研究》，２００４，第１２期，第７页。窖《现代汉语词典》，北京：商务印节馆，１９８３。山东大学硕．Ｉ：学位论文或争议所作的处理具有持久性’’。①从古至今，不同的学者对于何谓公平也提出了不同的见解。作为第一个提出“公平’’定义的人，古罗马法学家乌尔庇安提出“正义乃是使每个人获得其应得的东西的永恒不变的意志＂②的界定影响深远。近代以来，福利丰义观点认为，资源的公平分配应该根据人的需求和意愿来进行。同时，功利主义还认为一个行动是否合乎伦理，取决于行动是否能够在数量上最大限度增进社会多数人的福利，引用密尔的话，就是“最大多数人的最大幸福＂。约翰·罗尔斯的公平正义理论认为：在某些制度中，当对基本权利和义务的分配没有在个人之间做出任何任意的区分时，当规范使各种对社会生活利益的冲突要求有一恰当的平衡时，这些制度就是正义的，正义就是平等。罗尔斯提出了公正的两个基本原则：第一，平等的自由原则。每个人都在最大程度上平等地享有和其他人相当的基木自由权利。第二，差异原则。社会和经济的各种不平等应该满足两个条件，它们所从属的公职和职位应该是在公平的机会平等条件下对所有人开放；它们应该有利于社会之最不利成员的最大利益。＠社会和经济的各种不平等以如下方式得到解决，即为社会中处于最不利地位的人们最大可能的利益，同时确保公平的机会平等。诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森则更明确地指出，资源的分配或获得在于个人获得多大程度的自由。在他看来，资源公平分配，不仪在于为个人发展能力提供条件，还在于能否给予个人以更多的选择。④关于何谓公平，社会上流传着三种朴素的观点：一是公正平等就是公平；二是公平等于所作贡献大小，即贡献多者应该得到更多的回报；三是公正等于需要满足，无论如何，每个人都有一些基本的需要必须得到满足。世界银行《２００６年世界发展报告：公平与发展》中把公平定义为两项原则：第一项是“机会公平＂，即：一个人一生中的成就应主要取决于其本人的才能和努力，而且这种才能与努力是可控的，而不是被种族、性别、社会、家庭背景或出牛国等本人不可控的因素所限制。第二项原则是“避免剥夺享受成果的权利”，尤其是享受健康、教育、消费水平的权利。也就是说公平应该是充分考虑到先天条件的不平等，然后政府的公共政策就应该主要照顾社会中的弱者；公平更多指分配上的差距控制在某个社会所允许的范围内，不能出现明●显的两极分化。①Ｂｌｏｕｒ’ｓＬａｗＤｉｃｔｉｏｎａｒｙＨｅｎｒｙＣａｍｐｂｅｌｌＢｌｏｃｈ，膨Ａ，５ｃｈｅｄ．ＷｅｓｔＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＣｏ．１９７９，ＰＰ．７７６。＠Ｅ·博髓海默：《法理学——法哲学及其方法》，邓正来译，北京：华夏ｍ版社。１９８７，第２５页。国（美）约翰·罗尔斯：《作为公平的正义——正义新论》，姚大志泽，上海：二二联书店，２０００，第７０页。回参见森阿马蒂哑·森：‘以自由看待发展》，任赜、于真译，北京：中国人民大学出版社，２００２。１２１１尔大学硕：Ｌ学位论文具体到医疗卫牛资源配置的公平上，卫牛资源分配的公平是起点意义上的公平，是按照需要（或者需求）原则来分配各种可利用的卫牛资源，使整个人群都能以相同的机会从中受益。这方面的公平对于从整体上提高社会成员的健康水平，促进社会公正具有重要意义。没有卫牛资源的公平配置，就难以做到卫牛服务的公平提供。世界卫牛组织和瑞典国际发展合作机构基于“差异公平观＂在１９９６年的《健康与卫牛服务公平性》一文中所提的主张获得了各界广泛认可。文中指出，医疗卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异，医疗卫生公平性就是要努力降低社会各类人群之间，在健康和医疗卫牛服务利用上的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本牛存标准。①也就是说，医疗公平至少应满足两个基本要求：一是个人不应该为牛病就医而倾家荡产，这意味着公平的医疗应有高水平的风险分担机制；二是穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少，因为穷人收入低而又必须将收入的绝大部分用于购买食物、住房等，满足基本牛活需求。≯２．２．２对效率的理解■“效率＂是经济学领域中高频使用的一个词，它是一个经济学概念。从经济学意义上讲，效率可以理解为经济上的投入与产出、成本与收益之间的比例关系，即在尽量少的劳动时间里创造出尽量丰富的物质财富。有效率就是在技术水平和资源存量一定的条件下，通过资源的最优配置和有效利用，给社会带来最大的福利。意大利经济学家提出了帕累托效率（帕累托最优），意思是牛产资料的重新配置，已经不可能使任何一个人的处境变好，除非至少会使另外一个人的处境变坏的这样一种状态。这种状态被认为是一种最佳状态，说明经济已经达到了最有效率的状态，或者说，资源的配置能够使总体效用达到最大值，产量使全体消费者得到最大的满足。可以这么说，效率是社会运行的基础和终极性的决定力量，它决定着社会发展的方向和速度，决定着人的行为的合理性。英国社会保障专家和福利经济经济学家巴尔在谈及福利国家的效率时，区分了它三个方面的定义：（１）宏观效率，是指国内生产总值（ＧＤＰ）用于福利的部分；（２）微观效率，是指总福利资源如何进行有效率的分配；（３）激励效率，是指公共福利对劳动就业和储蓄的影响应该最小化。＠具体到医疗卫生资源配置中，主要涉及巴尔所回ＷＨＯ，ＥｑｕｉｔｙｉｎＨｅａｌｔｈａｎｄＨｅａｌｔｈＣａｒｅ，ＷＨＯ／ＳＩＤＡＩｎｉｔｉａｔｉｖｅ，ＷＨＯ，Ｇｅｎｅｖａ，１９９６。．＠赵俊：《我国医疗卫生体制研究——医疗公平与效率比较》，《华商》，２００８，第ｌＯ期，第“页。１３山东大学硕士学位论文提及的效率定义的第一个方面——宏观效率，即卫牛资源在不同医疗卫牛机构或卫生服务项目之间的合理分配，从而在一定经济资源和技术资源条件下取得最大的健康产出。主要体现在以下两个方面：其一，应该筹集多少经济资源来提供各种医疗卫牛服务，以提高人群健康水平；其二，在投入医疗卫牛部门经济资源比重既定的前提下，看医疗卫牛资源内部的配置是否达到了帕累托最优，即是否已经达到这样一种状态：无法重新配置资源使得在不损害至少一个人的医疗卫牛福利的前提下，增加至少一个人的医疗卫牛福利。●２．３公平与效率的关系有一种观点认为，在经济领域，公平和效率就是一对矛盾，公平的实质是尽可能缩小不同人群、不同地域之间的差距。效率实际上就是根据个人劳动贡献的大小来决定他们的所得，以此调动人们的劳动积极性。公平和效率往往处于“为了效率就要放弃一点平等……为了平等必须牺牲一些效率’’∞的状态。公平意味着平等，医疗资源配置在机会公平的基础上更加强调结果公平；而效率认为个人禀赋和资源差异造成的不同个人在获取医疗服务能力的差异具有合理性，但过多的干预则是不公平的。另一种观点认为公平与效率是辩证统一的，在医疗卫牛资源配置的问题上也是如此。首先，公平是效率的前提，对效率有促进作用。医疗资源配置公平意味着机会均等和结果公平，任何个人都能获得大致平等的医疗保障和医疗服务，人们的生命健康依法获得保障。因而公平能够较好地实现公民的安居乐业，维护正常的社会秩序，使竞争在安定的社会环境中进行，从而间接地促进效率。其次，效率是公平的基础。效率是医疗资源的物质基础，只有医疗卫牛资源配置的高效率才能实现高水平的医疗公平。计划经济时代实行的平均丰义，虽然能在特定历史条件下激起某种热情，但是无法作为一种社会制度的长期存在基础，因为任何社会长期低效率的背后必然是公平的丧失和破坏。总之，一个有效率的社会，其资源配置应该合理、公正；同样，一个公正的社会，其资源一定能得到合理的配置，人的积极性、创造性才能得到最大限度地发挥。关于效率与公平之间的选择，西方理论界从不同的角度分析，得出不同乃至截然相反的三种观点：一是效率优先论。以新自由主义经济学家哈耶克为代表，强调市场效率，认为追求效率必然同时带来收入和财富分配的不平等，这种不平等是合理的，一。冯兰瑞：‘平等与效率的辩证关系》，‘社会主义经济理论的实践》，１９９９，第５期，第１３１页。１４１东大学硕ｌ：学位论文并且是应当受到政府行为保护的。所谓公平在于保护法律面前人人平等和机会平等，以保证效率和自由。二是公平优先论。美国哈佛大学教授罗尔斯是这一观点的代表人物。罗尔斯坚持公平优先于效率的观点，认为效率原则从属于公平正义原则，效率虽●然是实现公平的基础，但效率本身并不能自动实现公平和社会正义，必须借助于国家干预消除过大的贫富差距。公平是使最穷的人的状况尽可能变好的分配，如果能提高社会最穷的人的利益，即使牺牲某些效率也是值得的。三是效率与公平兼顾论。代表人物阿瑟·奥肯认为，效率与公平两个政策目标同样重要，两者必须并重，其中的一方对另一方没有绝对的优先权，两者相互影响、相瓦促进。关键在于如何以最小的不平等换取最大的效率，或者以最小的效率损失换取最大的平等。④我认为，对于医疗卫牛资源来说，不难理解，由于它的稀缺性，决定了它在配置时必须在公平和效率之间做出折中。可以肯定的是，按照帕累托效率进行医疗资源配置时，如果社会上大多数人对这种配置结果感到不满意，那就说明这样的配置方式在社会成员认可的公平范围之外：但如果采用“阳光普照”的配置方式，完全按照公平原则进行分配，公平性最高，但是会造成效率低下。医疗卫生资源数量、规模上的不一足迫使各方尽可能地提高投入产出效率来增加医疗卫生资源的总量，扩大卫牛资源规模，这不得不以效率优先。效率优先又可能使医疗卫生资源配置的城乡差异、区域差异、受益人群差异不断扩大，导致资源配置不公，也在很大程度上削弱了卫生资源应发挥的保障公民身心健康的效用，降低了公共卫生资源的使用效率，这样又不得不优先考虑公平，以满足不同区域、不同收入阶层人们的健康需求。如此循环，陷入了公平与效率抉择的困境。从各国的实际经验来看：当经济水平很低时，提高效率的同时可以改进公平性；但当一国经济达到一定的水平后，公平和效率问题通常难以兼顾，这时就需要合理的制度安排以实现两者的动态平衡。。赵忠璇：《论公平、效率与收入分配》，‘四川大学学报》（哲学与社会科学版），２００９，第ｌ期，第１２６页。山东大学硕：Ｊｊ学位论文第三章中国医疗卫生资源配置状况及成因分析社会科学文献出版社的２００７年社会蓝皮书：《２００７年：中国社会形势分析与预●测》一书中提到，从２００６年３月至７月，中国社会科学院社会学所按照科学严谨的社会抽样方法，在全国进行了一次“社会和谐稳定问题全国抽样调查’’，在调查的１７个社会问题中，城乡居民一致认为“看病难，看病贵＂已经成为最严重的民牛问题。这说明，我国医疗卫生资源配置上既不公平也没有效率，追根溯源，是医疗卫生资源配置注重了效率，牺牲了公平造成的。３．１医疗卫生资源配置公平缺失３．１．１卫生财力支持不足图２中国卫生总费用的增长及其占ＧＤＰ比重１９９５．２００９年●舢伽舢伽舢彻姗。１９９５１９９６１９９７１９９８１９９９２０００２００１２００２２００３２００４２００５２００６２００７２００８２００９资料来源：中华人民共和国卫生部网站，卫生统计，（２００９中国卫生统计年鉴》，《２００９年我国卫生事业发展情况简报》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ卫生总费用占国内牛产总值的比重可以反映国家或地区在不同时期的卫生投入水平以及该国对卫生工作的支持程度和全社会对居民健康的重视程度，是衡量国家卫生发展与国民经济增长是否相适应的评价指标。ＷＨＯ规定的卫生总费用占ＧＤＰ的比重最低下限是５％。图２展示了历年中国卫生总费用及其占国内牛产总值比重的情况。从图中可以看出，我国的医疗卫生总费用虽然随着社会经济发展而逐年增加，但是其占ＧＤＰ的比重变化却比较平缓。１９９５年卫生总费用占ＧＤＰ的４．０％，２０００年为１６Ｊ１东大学硕一ｌ：学位论文４．６％，２００７年为４．５％，２００９年为４．９６％，①总的来说占ＧＤＰ比例仍然较低，基本上都没有超出５％。根据２００３年联合国《人类发展报告》对世界１７５个围家和地区２０００年卫牛总费用统计结果进行排序，中围卫牛总费用占国内牛产总值的比例位居●第８１位，低于经济合作与发展组织国家８％的平均水平。②Ｉ表１各国医疗卫生资源状况比较按平均汇率政府一般性每万人口医每万人口医生计算的人均医疗卫生费卫生支出占院病床（人）卫生总费用用占ＧＤＰ％政府总支出（张）２０００．２００７（美元）２００６的比例％２０００—２００８２００６２００６中国１４２２９４４．６９．９日本２ｌ１４０２，７５９８．１１７．９印度６７２９３．６３．４瑞典３３３，９７３９．２１３．８英国２３３９３．３３２８．２１６．３法国３４７３３，９３７１１。Ｏ１６．７俄罗斯４３１９７３６７５．３９．５波兰２０５２５５５６．２９．９罗马尼亚１９６５２５６４．５７．９美国２６３１６，７１９１５．３１９．３巴西１２２４４２７７．５７．２澳大利亚２５４０３，３０２８．７１７．Ｏ埃及２４２１９２６．３７．３尼日利弧３５３３３．８３．５资料来源：世界卫生组织，（（２００９年世界卫生统计》。表１是中国与一些代表性国家的卫生资源状况比较。表中数据反映出，我国每万１７人口的医牛数量与世界发达国家相比差距较小，但在每万人口医院病床数、人均卫生总费用、医疗卫生费用占ＧＤＰ比重和医疗卫生支出占政府支出比重这几项上，与发＠中华人民共和同’ＩＪ生部网站，ｎ生统计，《２００９中国卫生统计年鉴》，｛２００９年我国卫生事业发展情况简报》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ露转引白杨悦、，＋戊：《关于中国卫生资金配置的评价与思考》，《中国卫生事业管理》２００４，第９期，第５２６页。山东大学硕’｛：学位论文达国家存在着较大的差距，在２００６年，我国人均医疗卫牛总费用只有９４美元，只是略高于印度、尼日利亚和埃及，相对于美国的６１７９美元、日本的２７５９美元、瑞典的３９７３美元，实在是无法相提并论。这说明，中国在经济高速增长的同时，并没有实。现对医疗卫牛资源投入的高速增长。虽然近两年国家一直在加大对于医疗卫牛费用的｜｜且｝¨Ｐｔ一“一投入，但与国际水平相比，我国只能处于中下水平，卫牛人力资源不算短缺，卫生财力资源严重的不足。３．１．２政府预算卫生支出不足图３政府、社会、个人卫生费投入比例（％）雕蘩式套，圆自５》‘曩国『Ｉ８。＿＿一－●一Ｉ『－＿１ｌ一＾缸式。，一酉ｌＩ一ｒ圆●回中华人民共和国１１生部网站，卫生统计，（２００９巾国卫生统计年攀》，（２００９年我国卫生事业发展情况简报》。’ｈｔｔｐ：／／ｗｗＷ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｕｎｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｕｎ尔大学硕：ｊ：学位论文用也属于比较高的。根据２００８年全国第四次卫牛服务调查结果，我国城乡居民因无力支付高昂的医药费而放弃或未采取任何治疗措施的人数占应住院而未住院人数的７０．３％，①落后的农村地区更为突出。３．１．３地区之间医疗卫生资源分配不公平按道理说，政府有责任向所有公民提供基木相同的医疗资源，无论他们居住在国内任何地区。但是在我国，东部地区逐年加大对卫生事业的投入，而中西部地区受地方财力的限制，投入严重不足，特别是西部边远地区，同样的医疗卫生资源的可及性远远落后于其他地区。２００８年，我国东部省份每千人口医疗机构床位数、卫牛技术人员数平均为３．４７张和４．５７人，中部省份为２．７９张和３．４６人，西部省份为２．８３张和３．２４人。每千人口医疗机构床位数最高的省份在东部的上海，最低的省份在西部的贵州，两者相差３．４倍。每千人口卫牛技术人员数最高的省份在东部的北京，最低的省份也在西部的贵州，两者相差５．５２倍。②如果国家不及时给予中西部地区财政上的支持，任由地区之间的医疗资源配置差距继续拉大下去，这些地区的卫生事业将会出现经济学上的“贫团陷阱”＠现象。●３．１．４城乡之间医疗卫生资源分配不公平城市人口与农村人口理应按照其所占人口的比例享受政府提供的基本公共医疗资源。但是我国不仅存在着城乡二元经济和被户口分割的城乡二元社会，这种二元经济社会结构还制约着医疗卫生资源的合理配置，造成城市和农村之间在卫生经费分配、卫生资源配置等方面存在着巨大的差异。我国城乡人口的比例截止至２００８年底大约为４５％和５５％，但是，城乡公共卫生资源占有的比例明显与之不相符，８０％的医疗资源在城市，农村仪占２０％，城市的医疗卫牛资源８０％又集中在大医院中；卫生总费用方面，１９９５年，城市和农村的卫生费用分别占５７．５％和４２．５％：２００７年，分别占７７．５％和２２．５％。④这就造成了一个医疗卫生资源配置的“倒三角”与对卫牛资源需求的“正三角”之间的矛盾。正是由于城乡卫生资源分布不平衡，医疗卫生费用个人投入比例大，个人又拥有对医疗卫牛服务的自由选择权，使得医疗卫生资源配置逐渐走向市场化道路。再加上ｍ中国疾病预防控制中心网站，ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｈｉｎａｃｄｃ．ｎｅｔ．ｃｎ／ｎ２７２４４２／ｎ２７２５３嘶１１２７２７４２／２９５７３．ｈｔｍｌ圆中华人民苁和国Ｉ！生部网站，ｆＪ．尘统计，（２００９中国１１尘统计年攀》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ谤“贫困陷阱”足指处于贫困状态的个人、家庭、群体、区域等上体或单元由于贫困而不断地再生产出贫困，长期处十贫困的恶性循环中而不能自拔。娜ｑ１华人民共和国【Ｊ生部网站，ｌｉ生统计，（２００９中国卫生统计年鉴》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ１９ＪＪ东大学硕－Ｊ：学位论文群众就医的群体效应和心理因素，越来越多的社区居民和农民有病都选择城市的大医院。这样，不仪落后地区和农村地区的居民无法及时方便的获取医疗服务，城镇居民也遭遇了“看病难＂问题，破坏了公共卫牛资源可及性的公平性。城市大医院承担了大量社区医院和农村卫牛院所能承担的基本医疗服务，结果是医疗卫牛领域的高新技术、优质设备和优秀人才都集中在城市大医院里，落后的农村地区医疗资源不仪数量不足，布局不合理，而且医疗卫牛机构条件差、设备少、缺乏优秀的医护人才，生存困难，直接导致农村居民尤其是贫困农村居民健康状况恶化。３．２医疗卫生资源利用效率不足我国的医疗机构普遍存在卫生资源利用效率低下的问题。在国内，平均每一位医生全年负担诊疗人次数由１９９０年的１６８３人次减少到２００７年的１３４９人次，病床使用率也从８０．９０％下降到７０．９０％，①基层卫牛机构人均卫生服务量下降更为明显，造成卫生资源的极大浪费。医疗卫牛资源是否能够与当地的卫生服务需求相适应，是实现卫生资源公平配置的一个表现。２００６年中国医学装备协会公布的《我国大型医用设备技术效率分析》结果，对全国１０个省市５００家医院１０种大型医疗设备的调查分析●发现，ＣＴ、ＭＲＩ的使用率均不到４０％，其中１７％的ＣＴ检查没必要、２７％的ＭＲＩ检查没必要。在全科医生的培养方面，我国也存在较大的缺口，按国际上每名全科医生服务５０００居民的低限标准，我国５亿城市人口需要１０万多名全科医牛，但目前我国只有全科医生３０００多人，尚不足４％。②以上事例说明，当前我国的卫牛资源配置存在两方面的供求问题，一方面有些卫生资源供过于求，另一方面有些资源供不应求，这都是医疗卫牛资源利用效率低下的表现。３．３医疗卫生资源配置供需失衡随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人民的卫牛资源需求量也有了很大的提高，医疗保障制度逐步在城乡建立、发展起来。但是，目前的医疗卫生资源无论是在总量、结构还是在质量上都没有达到居民的需求水平。活跃在医疗卫生领域的人力资源需要长期的培养和建设，卫牛设备采购和维护也需要较高的费用，这些都会制约医疗卫牛资源能力的形成和提供。同时，由于医疗保障体制尚不完善，地区、城乡存在差距，居民的就医观念需要较长时间慢慢转变等因素的影响，更是加大了医疗卫①中华人民芡和国卫生部网站，卫生统计，（２００９中国卫生统计年攀》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ霉中华人民共和国Ｉｉ生部网站，］Ｊ生统计，（２００９中国１１生统计年鉴》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ尔大学硕士学位论文牛资源供需之间的差距。据统计，２００７年，，我国每万人医牛数量为１４人，而同期欧洲水平为３２人；２００８年，我国每万人口病床数为２２张，同期欧洲水平为６３张。∞医疗卫牛资源的供需失衡，直接造成卫牛工作开展难度大，卫牛需求难以得到满足，国●内居民的身心健康受到很大的影响，因病致贫、因病返贫现象就更加的容易出现。３．４中国医疗卫生资源配置问题成因３．４．１医疗卫生资源配置的理念不完善对医疗卫生资源配置是否合理的评价标准应该是多元的，不仪要看它是否提高了资源利用效率，是否符合社会和经济的发展趋势，而且要看它是否有利于人民群众健康水平的提高：还要看它是否有利于促进的社会公平的实现等等。而一些地方的评判标准只定位于看医疗卫生资源怎样配置可以盈利、可以降低政府财政负担等方面，脱离了进行卫牛资源配置所要达到的真正目的。更有甚者认为，存在医疗市场，政府就可以“撒手不管＂，把医疗资源配置任务完全交给市场，各个医院自负盈亏、自谋出路，造成有的医疗机构单纯追求经济效益，忽视了社会效益，出现行为的扭曲，危害■了医患之间的信任关系。这种缺乏全局的统筹和长远眼光，只看到眼前短期利益的配置理念，是一种缺乏公平与公正价值观的理念。它没能对社会弱势群体和困难群体的牛存状态和生活权益予以关注，只是盲目的按照市场经济原则从事医疗和公共卫生服务。这种理念指导下的医疗卫生资源配置方式不仪没有成为促进社会公平的工具，反而加剧了社会不公平的现象。这种理念显然与实现以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观不符。３．４．２卫生资源配置的市场化倾向市场经济作为资源配置的方式之一，是以市场机制为基础，自动实现社会资源配置。市场经济的基木要求包括了生产要素商品化，追求利润最大化，宏观调控间接化。在市场经济的条件下，追求效率最大化成了市场运作的基本动力和规律。卫生资源的配置也不例外，根据医疗卫生资源的公共产品或准公共产品属性，其供应和需求存在着市场失灵的现象，不应该也不可能依靠市场机制实现有效地资源配置。在市场机制的作用下，作为医疗服务市场主体的医院，拥有自己的产权和独立利益，并积极追求效益的晟大化，利益机制发挥了导向作用。这样就不难解释为什么在市场经济的条件下，卫牛资源总是流向大城市、大医院了。调查表明，城市的大医院和医疗服务更能①中华人民共和囝卫生邮网站，Ｊ！生统计，（２００９巾国卫生统计年签》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ２１ｌＪＩ东大学硕ｒ｛：学位论文实现卫生资源使用的高效率和高效益，在这样一种卫牛服务效率和效益差别非常明显的情况下，卫牛资源配置的市场机制导向的必然是效率高的大、中型医院。由此可见，如果单纯依靠市场机制的作用，卫牛资源的配置会出现以牺牲公平性来换取最大的效率，尤其在卫生资源非常匮乏的情况下，对卫牛资源配置效益和卫牛服务效率的追求是医疗市场的性质决定的。我国过去医疗卫牛资源配置变革的基本走向，可以说是逐步商业化、市场化，卫生产业化的呼声很高。各种资本都可以进入医疗卫牛资源的供给领域，基本上不存在进入和退出限制；对医疗卫牛资源配置的定位，丰要取决于市场的需求状况，医疗卫牛资源越来越多地演变为私人消费品，包括公立医疗机构乃至公共卫牛机构在内的所有医疗服务机构，实际上已经成为独立经济核算、具有独立经营意识的利益丰体。与此同时，医生相对变得缺乏公众意识、社会责任感和社会良知，甚至极少医牛己丧失基木的医德而唯利是图。当失去作为医牛行业的自豪感时，个人在行业上的努力和投入就会降低，影响其诊治水平和对患者的态度，进而导致整体医疗道德水平下降，产生医患之间互不信任，医生让患者做不必要的大量检查，加重了患者的经济负担。最●终，我国的医疗卫生资源获取的可及性和公平性降低，部分社会成员无力支付高昂的医药费用，因病致贫、因病返贫的现象加重，损害社会健康。３．４．３政府投入不足与配置体制不健全回顾历史的轨迹会发现，随着一个国家经济的日益发达，民丰程度更加深入，社会医疗保障制度逐步健全，居民个人医疗卫牛支出的比例就会逐渐降低。显而易见，私人卫生支出比例过高或者增长过快，普通居民的就医负担就会加重，这样的资金筹资上的不公平，必然使得家庭收入和财富分配上的不平等转化为医疗卫生资源获取上公平的丧失。过去，在计划经济体制下，绝大多数公共卫生机构的工作经费全部由财政拨款负责。自上世纪８０年代中期财政分权以来，卫牛事业支出的主要职责由地方政府负担，尤其是基层地方政府成为卫牛支出的主体，而中央和省级政府并不承担。１９９６—２００６年全国卫生事业费由中央政府支出的比例大约在２％．２．５％之间，即全国超过９８％的卫生事业费支出都由地方财政提供，而在地方政府中，县、乡镇共支出了预算的５５％．６０％。①各级政府的首要目标都基本定位在尽可能的提高任期内的经济增长率，函中华人民芡和图卫生部网站，卫生统计，（２００９中国＋Ｈ生统计年罄》。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｉｆｉｌｅｓ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｗｓｔｊ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍＪ东大学硕。｛：学位论文而短期内对ＧＤＰ贡献不明显的医疗卫生支出，自然难以获得足够的重视和优先权。财政分权决定了各地区必须依靠木地区的经济和财政实力来为本地区人民提供医疗卫生资源，解决卫牛事业费。当前在全国范围内，缺乏一套行之有效的财政转移支付体制来保障不同地区之间的支付水平，不同地区卫牛费用以及由此产牛的医疗卫牛资源分配的差距不断扩大，我国卫牛资源结构供给成为“倒三角”分布，地区、城乡之间存在巨大差别也就实属必然。政府的投入不足，卫生资源紧缺，是卫牛资源配置不公平的重要原因。另外，在国民卫牛保健方面，我国建立了一套优先保障城市，尤其是大中城市居民健康的医疗保障体制。在城市建立起城镇职工的医疗保障制度，即公费医疗和劳保医疗。前者覆盖机关、事业单位工作人员及革命伤残军人和大学生，经费来源于国家财政拨款；后者的对象主要是国有企业职工，部分集体企业参照执行，经费从企业提留的福利费中列支；在农村地区则实行合作医疗制度，后来合作医疗制度也逐渐萎缩。农村合作医疗的保障能力与公费医疗和劳保医疗相比较而言，显然是不可同日而语的。这种城市尤其是大中城市优先的卫牛资源配置体制造成了城乡卫生资源配置的严●重失衡。山东大学硕。Ｉ：学位论文第四章美国、瑞典医疗卫生资源配置经验与启示美国和瑞典同样都属于发达的资本丰义国家，都实行市场经济体制，但是两个国●家对于医疗卫牛资源配置的价值取向不相同从而导致了两国在医疗卫牛资源配置问题上有着不同的选择。两国都取得了一定的成就，也面临着不同的网境。他山之玉，可以攻石，在中国面对医疗卫牛改革困境的时候，研究美国和瑞典的经验，取其精华，去其糟粕，对解决我国医疗卫牛资源配置闲境将会有很大的裨益。４．１美国、瑞典的卫生资源配置特征比较４．１．１医疗卫生资源配置理念不同美国是一个民族、种族、宗教信仰多元化的民族国家，推崇极端的个人主义价值观。美国的医疗卫牛资源配置受到本国经济体制、政治理念、文化观念以及信仰等因素的影响，形成了以市场发挥丰导作用的商业化医疗卫生资源配置方式。经济上，资本主义社会中的市场经济活动遵循效率至上原则，市场活动的丰体以追求最大限度的利润为目标。政治上，受到社会达尔文主义和自由主义思潮的影响，政府奉行自由竞争的政策，让市场发挥丰导作用，政府不做过多的干涉。文化上，强调个人的责任感，个人对自己负责，通过自己的努力来为自己提供各种保障。在美国，健康是个人的事，因此个人对健康应承担更大的责任。信仰上，在基督教信仰的影响下，对弱者进行拯救，美国政府对老人、穷人、残疾人等弱势群体提供公共医疗卫生资源。瑞典的民族和宗教都呈现单一的特征，长期以来形成了崇尚团结、民主与平等的传统文化与价值观，虽也强调个人主义，但并不否认集体。经济上接受福利经济学和瑞典学派的国家干预以及通过再分配实现社会公平的主张。政治上追求妥协与合作的社团丰义政治。宗教信仰和社会观念中，国民都具有悠久的民丰精神和人人平等的观念。瑞典政府始终强调“保障、自由、平等与合作＂的理念，“人人健康和平等＂是瑞典医疗保障的目标。４．１．２公平与效率的取向不同美国的医疗卫生资源配置十分讲求效率。在美国，无论是健康保障的需求方面还是卫生资源的供给方面都强调市场机制的作用。虽然属于世界上医疗技术最先进、医疗费支出最高的国家，但医疗保障水平的低下、享受条件的苛刻、对个人权利和义务２４－山东大学硕：ｌ：学位论文对等性的强调，都体现了效率目标。瑞典认为公平的享受医疗卫牛资源是每个公民的权利，政府一直将向全体公民提供医疗卫牛资源视为自己的责任，强调其非商品化的性质，出台各项政策减少医疗卫牛资源分配不均衡的状况，医疗保障水平很高。瑞典政府的努力使得瑞典人的健康状况和平均寿命都居于世界前列，牛活质量很高。４．１．３基本医疗资源供给覆盖范围不同美国的健康保健有显著的补缺型特征。政府丰要针对老年人、残疾人、贫用人群等提供基本的医疗卫生资源，属于有限的保障；在职人员通过雇主主导的商业保险分担自己疾病的风险，实行自愿参加的原则；个体经营者和农民则自我负担加入民间的商业医疗保险，这种制度安排导致大批美围人丧失了医疗保障。根据美国人口普查局２００８年的统计数字，４６３０万美国人没有医疗保险（包括公共保险和商业保险）这个数字约占美国总人口的１５％。瑞典实行的是全民健康保障，拥有很浓厚的福利色彩，对个人的权利和义务要求很薄弱，向社会全体居民包括外籍居民提供医疗卫牛资源。因此，公民牛病没有后顾●之忧，人人参加医疗保险，人人可以享受公费医疗待遇。另外，医疗卫牛资源享受者不仪仪享受基本的公共医疗资源，甚至连健康保健、延年益寿、增强体质等内容都包括在内。４．１．４医疗卫生资源资金供给来源不同美国政府丰导的公共医疗保险的资金来源渠道较多，通过中央政府、地方政府、企业和职员共同筹资，重视非政府的资金来源；而绝大多数美国人参加的商业健康保险则由企业和雇员共同协商确定，政府虽提供税收优惠，但不直接承担资金支持责任，实行商业化运作。瑞典健康保障资金筹集的责任丰体是政府，通过政府一般税收筹集资金，雇员只缴纳很少的费用就能够享受完善的医疗保健服务，个人医疗服务的获得与其缴费之间没有直接联系。４．１．５政府和市场的角色不同美国政府虽然是医疗卫生资源配置体制的设计者、主要责任人，但并不提供高水平的保障。政府责任较轻，大力推进以企业为载体的、商业化的医疗保险，注重市场力量的发挥，谨慎的提供“非商品化的＂福利性医疗资源。瑞典政府不仪是医疗卫牛资源配置体制的设计者，也是主要责任人，对医疗资源ＩＩＩ东大学硕｝：学位论文的有效配置起到支柱性作用。瑞典对市场机制比较排斥，强调公共医疗卫牛资源给付的“非商品化＂特质。４．２美国和瑞典卫生医疗资源配置效果分析既然美国和瑞典对待医疗卫牛资源配置问题存在着如此大的差异，可以说基本上两国采取了完全相反的做法。那么，通过对两国健康保障领域的投入和产出进行分析，我们更容易了解美国和瑞典实际的医疗卫生资源配置效果，进而探讨到底哪一国的配置方式更为有效。我们通过以下两个指标进行分析：医疗卫生事业的投入，丰要包括了一个国家或地区在一定时间内（通常为１年）对医疗卫牛事业的支出（包括了政府支出、社会支出和个人支出）。医疗卫生事业的产出，丰要指一个国家或地区人口总体健康状况，主要可以通过由死亡率衍牛而来的指标地反映出来。这些指标包括了婴儿（出生到１岁）死亡率、５岁以下儿童死亡率、成人（１５．６０岁期间的死亡概率）死亡率以及出生时平均期望寿命。４．２．１美国和瑞典对医疗卫生投入分析表２是关于美国和瑞典医疗卫牛支出的几项丰要指标：表２美国、瑞典主要医疗卫生支出指标比较美国２００３焦卫生总费用占ＧＤＰ比例（％）１５．２●瑞典２００６定１５．３４５．８２００３正９．４８５．２２００６年９．２政府卫生投入占卫生总费用比例（％）个人卫生支出占卫生总费用比例（％）政府卫生支出占政府总支出比例（％）４４．６８１．７１８．３１３．８５５．４５４．２１９．３１４．８１８．５１３．６３１４９人均卫生总费用（美元）人均政府卫生费用（美元）资料米源：ＷｏｄｄＨｅａｌｔｈ５７１１６７１９３９７３３２４５２５４８３０７６２６８４Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ：／＇ｈｅＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＲｅｐｏｒｔ，２００９Ｅｄｉｔｉｏｎ．表２显示，从整个健康支出看，瑞典低于美国：２００６年瑞典卫生总费用占ＧＤＰ的９．２％，美国为１５．３％，比瑞典高出６个百分点；瑞典的政府一般性卫生支出占政府总支出的１３．８％，美国则为１９．３％。从人均健康支出看，以美元计算，２００６年瑞典人均健康支出为３９７３美元，美国则高达６７１９美元。从政府与私人健康支出比例看，瑞典政府健康支出远高于美国政府：２００６年瑞典政府一般性卫生投入占卫生总费用尔大学硕Ｉｊ学位论文的８１．７％，美国为４５．８％；瑞典个人卫生支出占卫牛总费用的比重为１８．３％，美围为５５．４％。从人均政府健康支出看，瑞典为３２４５美元，略高于美国的３０７６美元。对比２００３年和２００６年数据，我们发现，美国的卫牛总费用、政府对卫牛事业的投入等在不断地增加，个人卫牛支出稍微有所下降，但是瑞典的情况正好与美国相反。美国之所以出现医疗卫牛费用不断攀升的现象，丰要有几个方面的原因：（１）人口老龄化导致医疗费用不断上升（据测算，一般而言，６５岁以上老人的医疗费用是６５岁以下人口该项费用的４倍）；①（２）医院的医疗服务具有明显的商业盈利性特征，以谋取利润为丰要目的，医院为了吸引患者，不断地追求先进设各，导致医疗成本的上涨；医生为了增加收入，要么诱导病人扩大医疗卫生资源的需求，要么把无利可图的病人转到非营利性质的医院，从而造成了政府医疗开支的激增。（３）美国医疗保障实行的是“第三方付费’’制度，患者自己不需要支付医疗费用。只要能交得起保险费，医院及医生往往很容易让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，患者也倾向于选择名气大、设备先进、服务优良的医院和知名的医生，造成“无病小看、小病大看、大病重看”的局面。因此，美国成为了世界上医疗●卫牛费用支出最大的国家，无论是国家总体的支出规模，还是人均卫生花费，或者整个占个国民生产总值的百分比，均高居世界的首位。对于瑞典而言，作为一个人口老龄化的国家，政府用于卫生资源方面的投资虽然在绝对数量上有所增长，但是相对于国内牛产总值的比例实际上是在逐年下降。尽管如此，瑞典卫生事业的公共投资依然远远高出其他国家的平均水平，这得益于国内大多数医疗卫生事业都是由政府主办的，建立起了以公共投资为基础的医疗卫牛资源配置体制。这种体制有明显的福利性质，个人直接支付的费用非常的少，政府的直接负担比较大。但另一方面，这也造成了瑞典卫生资金筹措上的巨大压力，不得不逐年削减开支。总的来说，与美国相比较，无论是在健康领域的支出规模还是人均健康支出等方面，瑞典的健康投入均低于美国。４．２．２美国和瑞典医疗卫生资源配置产出分析既然在医疗卫生ｊ譬源的投入上，美国花费如此巨大，那么美国的医疗卫牛资源配｛ｊ置是否实现了高效率呢？美国国民的健康状况是否也居于世界首位呢？瑞典的医疗保障在政府的大力支持下，究竟取得了多大的成效呢？其投入和产出是否能成正比？我们将通过对美国、瑞典两国卫生资源配置的产出状况进行比较，寻找答案。①杨玲：《美国、瑞典社会保障制度比较研究》，武汉：武汉大学出版社，２００６，第１４５页。２７ＩｌＩ东大学硕一Ｉ：学位论文表３给出了美国、瑞典两国的一些健康指标。表中数据告诉我们，瑞典在总卫生费用投入低于美国的前提下，获得了优于美国的健康产出。瑞典无论是在人口出牛预期寿命指标上，还是在健康寿命指标上均高于美国；瑞典每千人成年、儿童死亡人数也远低于美围。拿２００７年来说，瑞典男性出牛预期寿命为７９岁，女性为８３岁；同年美国男性出牛预期寿命为７６岁，女性为８ｌ岁；瑞典男性出牛健康寿命为７２岁，女性为７５岁；而同年美国男性出牛健康寿命为６８岁，女性为７２岁。瑞典每千名男性死亡人数为７８人，女性为４８人；美国则为１３５人，８０人；同年瑞典每千名男性、女性婴儿死亡人数均为３人，美国则是男性８人，女性７人。上述分析表明，瑞典医疗卫生资源配置体制的产出全面的优于美国。表３美国、瑞典健康状况主要指标比较美国２０００年男性出生期望寿命（年）女性出生期望寿命（年）男性出生健康期望寿命（年）女性出生健康期望寿命（年）７４－瑞典２００７年７６２０００正７７２００７年７９８０８ｌ８２８３●６８７２７２７５每千人１５．６０岁成年男性死亡人数每千人１５．６０岁成年女性死亡人数每千人５岁以卜．男性儿童夕Ｅ亡人数每千人５岁以下女性儿童死亡人数资料米源：ＷｏｄｄＨｅａｌｔｈ１４４１３５８７７８８３８０５６４８９８５３８７３３Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ：ＴｈｅＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＲｅｐｏｒｔ，２００９Ｅｄｉｔｉｏｎ．实际上，美国已经成为世界上在医疗卫生领域投入最多，拥有世界上最先进的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的最大自由的国家，其医疗卫牛体制号称全世界“最好＂；但同时又因其缺乏全国性统一的医疗卫牛制度、医疗卫生高投入伴随低产出而被普遍认为是全世界“最糟”。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例均为全世界最高，而衡量卫牛事业产出的居民健康指标却不尽如人意。美国在效率不高的网境中，甚至连公平都难以保证。自由竞争和个人自理的理念，导致美国政府采取不多加－Ｔ涉政策，使美国成为世界发达国家中唯一一个没有建立覆盖全民医疗保障制度的国家。医疗卫牛资源无法惠及全民，一部分人，尤其是贫困、ＪＪ尔大学硕：｝＝学位论文失业的弱势群体大多无法享受必要的医疗卫牛资源，独自承担着病痛的风险；即使是有工作的雇员，一旦工作变动或者失业，也会有丧失医疗保险的风险。这种状况是造成美国居民健康指标不高、医疗卫牛资源配置不公的丰要原因。资料显示，美国的卫生产出不仪低于瑞典，而且还低于其他１１个西欧国家及澳大利亚、加拿大和日本等国，居全世界第２４位。２００７年的盖洛普民意调查显示，５６％的民众认为目前美国的医疗系统存在严重问题，还有１７％的民众认为美国整个医疗系统面临危机。①瑞典近年来由于卫牛支出中患者共付程度较高的医疗卫牛资源（例如药品、牙科保健）利用增加的缘故，导致瑞典卫牛资源公共支出的比重在持续下降，但是其在卫生资金筹措上强调政府职责，以求降低居民尤其是弱势人群的疾病经济负担，维护再分配领域的社会公平；瑞典将医疗卫生资源的配置作为一项福利事业，实施了较为慷慨的医疗保障制度，公民生病没有后顾之忧，人人参加医疗保险，人人可以享受公费医疗待遇（以缴纳医疗税为条件）。因此瑞典国内居民的健康水平位于世界前列，瑞典也成为人类发展指数很高的国家。通过对美国和瑞典的投入和产出分析可以得出，在医疗卫生资源配置上，选择牺●牲公平，过分注重效率，对高效率的一味追求，并不能真正的实现高效率，反而会陷入既不公平，又没有效率的冈境当中。只有政府对存在严重信息不对称的医疗卫生领域采取合理、有效地下预，才能够控制市场失灵而带来的社会福利损失。４．３医疗卫生资源配置中美国的公平与瑞典的效率４．３．１美国在医疗卫生资源配置上的公平当中国在医疗卫生资源配置问题上开始呈现“效率低下”和“公平性差＂这些问题时，一时间专家、学者和卫生官员似乎都将其归结为所谓的“美国病”。“美国模式’’成为了大家乐于参照的一个对象。中国的医疗决策者似乎相信，美国的医疗体系是相当市场化的，而中国有幸还没有走到像美国那样的地步。但是，通过认真分析美国政府在医疗体系中的作用，就会发现一些不一样的事实。美国在医疗卫牛资源上投入的经费不管是从绝对数量上还是相对比重上都是其他国家望尘莫及的。以２００３年为例，美国当年的医疗卫生总开支高达１６，７９０亿美元，足占ＧＤＰ的１５．２％。更值得注意的是，在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到４６％。换算一下，２００３年光是各国徐建光、孙晓明：《发达国家的医改思路与经验》，《文汇报》，ｈｔｔｐ：／／ｔｈｅｏｒｙ．ｊｓｃｈｉｎａ．ｅｏｍ．，ｚｎ／ａ／２００９０４／ｔ３００２０＿１．ｓｈｔｍｌ２９山东大学硕：ｌ：学位论文级政府对医疗的投入就占了美国当年ＧＤＰ总值的大约７％，是美国当年军费总开支的整整２倍。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过６０％。①还有，美围较高程度的市场化也并非意味着在公共开支之外就丰要由国民个人直接地“自掏腰包＂。仍以２００３年为例，在当年，除了占到总医疗开支４６％的公共投入之外，另有３６％是由私有保险部门投入的，真正由国民个人直接“自掏腰包”支付的费用在总开支中只占１６％。再者，虽然美国是世界上发达围家中唯一一个没有全民医疗保障体系的国家。但是，联邦层面有丰要向老年人和失能者提供医疗照顾，对贫网者、失业者和伤残者提供医疗救助，以及各州层面的各种健康计划。例如，医疗援助计划，这是美国最大的为穷人提供他们所必需的医疗卫牛资源的计划，它所提供的医疗补助费用，联邦政府往往会分担开支的５０％．８３％。２００４年，以工作单位为基础的健康保险覆盖了５９．８％的总人口，美国政府提供的健康保险仍覆盖了２７．２％。②由此可见，虽然大多数美国人的医疗卫生资源需通过私有部门获得的，体现了美国医疗领域市场化状态，但美国政府仍是做出了极大的努力维护社会公平。尤其重要的是，政府对那些无法通过私有部门获得保障的，生活处境困难、医疗花费高昂的弱势群体并非置之不理，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。另外，美国由政府拨款的公立医院占到了美国医院总数的３０％，并且联邦政府和州政府一直在有针对性的设立公立医院，尤其是那些私人企业不愿意投资兴办的医院。这种做法也一定程度上体现了政府对公平的重视，弥补了医疗卫牛资源市场化配置所造成的不公平现象。虽然美国在促进医疗卫生资源配置公平的道路上成绩并不是很显著，但是，美国为了解决医疗保障费用不断增长造成的财政压力，一直都在努力地进行医疗卫生制度的改革。美国的改革所选择的并非是政府“撒手不管”、“全面撤退’’式的“市场化”路线，美国政府为促进医疗卫牛资源公平配置做出过不懈的努力。从克林顿提出的“为每个美国人提供医疗保险的口号”Ｎｄ，布什上台后积极寻求方法拓宽医疗保险覆盖面、降低医疗费用，为增加医疗保险覆盖人口做出的努力。如今的美国总统奥巴马高喊着“变革”的口号，提出他的医疗改革计划要达到３个目标：给已有保险的人●提供更多安全保障；给没有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的选择；缓解医疗保健体系给美国家庭、企业和政府带来的开支增长，促进医疗保险全面覆盖。这一。参见梅俊杰：‘美国：政府在医保中的作用》，‘社会观察》，２００６，第４期，第２４页。。参见梅俊杰：《美国：政府在医保中的作用》，‘社会观察》，２００６，第４期，第２４贞。３０山东大学硕＋｝：学位论文切都体现了美国进行医疗体制改革，促进卫牛资源公平配置的决心。４．３．２瑞典在医疗卫生资源配置上的效率瑞典向来都是推崇医疗卫牛公平的典范，面向全体人民提供高质量的医疗卫牛资源是瑞典医疗卫牛资源配置的总目标，也是其成为福利国家的一个重要标志。也许很多人会推崇瑞典福利国家的模式，认为用这种方式进行的资源配置肯定是最为公平合理的。其实，“瑞典模式”并不是完美的，也没有一帆风顺的发展下去，随着石油危机导致全球经济增长出现低迷，瑞典的国家垄断造成医疗资源使用效率低下，“慷慨”的医疗卫牛费用支出使得政府财政的压力越来越重，超越了经济的承载能力，也加重了纳税者的负担，并且带来了一系列为了实现高福利所引起的问题。于是，瑞典政府不得不开始关注和思考医疗卫生资源配置上的问题和缺陷，并努力对其进行改革与修正。瑞典进行的改革实际上还是保留了自己的特色，即保证卫生资源广泛的可及性和利用公共税收筹措资金。历届政府都认为，公民平等享受医疗福利是民主和平等原则的体现，因此瑞典不会改变公费医疗体制。瑞典改革的新特色就是谨慎的将医疗卫牛●资源配置的市场机制引入卫牛服务领域，赋予“保障、自由、平等与合作”原则新的内涵，开始强调政府、雇主和个人在医疗卫生资源配置过程中必须实现责任与权利的协调，开始追求公平与效率的结合。首先，瑞典政府明确了自身在卫牛资源配置领域的职能，不再事事亲历亲为，实现从“运动员＂向“裁判员”的转变。瑞典一方面将财政权和实际经营权分离，经营权下放到各个县级政府，使各县级政府拥有了财政自丰权，更利于提高医疗卫生资源配置效率；另一方面，明确政府与医疗资源提供商之间的分工和责任，舍弃过去旧的行政命令式的提供方式，将政府部门的工作重心转移到倾听公众的实际需求与意见上，以便更好的制定出以人为本的卫牛政策。而公共和私有的医疗机构，则可以独立的进行经营活动。在医疗卫牛资源提供上，瑞典政府寻求更为灵活的途径，即引入激励机制，以求提高医疗资源利用效率。瑞典政府通过努力而谨慎的培育市场力量，将过去按预算拨款更改为按照医疗卫牛服务质量与资源利用效果据实拨款，促进医疗卫牛资源提供主体的多元化，各医疗机构通过良性竞争机制提高效率，争取更多的市场份额，也给予消费者更多的自由，选择服务、治疗效果好的医疗机构。更大胆的是，瑞典政府已经开始对公共医疗机构的所有制进行了改革。医院进行的私有化或股份化改革，有利于山东大学硕：ｌ：学位沦文实现更高程度的企业化经营和自－丰经营。这样的改革大幅提升了医疗卫生资源配置的效率，取得了较明显的效果，也证明了在公共医疗卫牛领域引入竞争机制、放权和企业化经营的方式具有可行性。由上可知，完全由国家大包大揽所带来的公平并不一定能真正实现效率，丧失效率的公平必然会导致危机的出现，公平自然会受到损害。因此瑞典政府进行改革，引入了市场机制，以求在医疗卫牛资源配置上达到好的效率，能更好的实现瑞典人对公平的追求。但需要注意的是，瑞典所引入的市场机制是有限的、谨慎的，瑞典政府时刻关注着这些改革是否会带来一些意想不到的结果。因此，瑞典的改革是缓慢的，而非激进的。与其说这是政府在医疗卫牛配置领域的一种放手，不如说是政府为了实现更好的公平而做出的尝试。４．４美国、瑞典的经验给中国的启示通过对美国和瑞典医疗卫生资源配置特点的比较和实际投入产出效果的分析，我们认识到，以政府为责任主体、覆盖全体国民的“瑞典模式＂总体上优于以市场为导向、覆盖特殊群体的“美国模式＂。分析结果还表明，采用完全的公平或是以完全的效率方式来配置卫生资源，都会导致医疗卫生资源配置出现问题，这又让我们回到了公平与效率的取舍问题上。美国和瑞典的经验告诉我们：在医疗卫生资源配置领域，以效率为目标的市场机制作用是有限的，政府职能的发挥应该得到充分重视，应该增强资源配置的公平性，但一味的牺牲效率来换取公平的做法同样不现实。不同的国家应该结合自身国情，在公平与效率的天平上适宜的添加砝码。我国目前进行的新一轮医疗卫生体制改革方案已经出台，新方案把基本公共卫生服务得到普及，明显提高基本医疗卫牛服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵’’等问题确立为此次医改的目标。我认为，作为发展中国家的我们，在新医改中必然会遇到全然不同于美国和瑞典的情况，但以下几个基木问题，在世界各国都是共同的：第一，医疗卫牛资源配置价值取向的定位；第二，政府在医疗卫生资源配置中的功能定位；第三，市场机制在卫牛资源配置中的作用。４．４．１确立公平优先的理念强调公平正义的伦理观是一个社会文明和进步的重要标志，公平性是各国在卫生保健领域普遍遵循的基本原则。生存权、健康权是基本人权，对生存权、健康权的尊重是社会文明进步的标志，就算是以市场化为导向的美国，依然没有放弃公平原则。Ｉ３２山东大学硕：上学位论文我国处于构建社会丰义和谐社会的新阶段，不能单纯的注重ＧＤＰ等量化的指标，更应当将经济和社会发展并重。维护社会的公平正义是真正走向和谐社会的必由之路。“效率优先，兼顾公平”，这是经济工作的基本原则，但对卫牛资源配置领域而言，是效率优先抑或是公平优先？这是一个关系到卫牛事业发展大局的关键性问题。医疗卫牛公平比经济收入和财产分配的公平更加重要，它关系到每个人牛命的质量和谋牛的潜能。衡量一个国家医疗卫生体制优劣的主要标准只能是公平，∞只有靠公平才能提高国民健康的整体水平。应当说，政府进行医疗卫牛改革，最终目的是实现全体国民人人享有卫生保健，而不是只让有钱人病有所医，或是只让一部分人或地区享有较好的医疗卫牛服务，更加不是为了积累过多的卫生资源。我国卫牛资源配置问题中，公平与效率的价值冲突，公平无疑是更缺失的，公平优先应该成为新医改的最基本理念和出发点。因此，公平优先成为解决医疗卫生资源配置上公平、效率冲突与矛盾的关键所在。医疗卫牛资源配置应该把关注的重点放在实现公平正义上，使卫牛资源在不同社会群体、不同地区之间可及性实现均衡。有一点需要注意，作为一个发展中国家，明确了医疗资源公平性更加缺失，我们●也无法照搬瑞典模式，我们仍然无法完全实现对所有人的公平。公共卫牛资源的有限性在任何时候、任何区域都是客观存在的，指望单纯用公平解决一切矛盾将是徒劳且不明智的。我们不得不思考这样两个问题：对大多数人的公平，是否也就意味着是对少数人的不公？在现实的医疗卫牛资源具体配置过程中，到底保障大多数人的公平还是保障更需要公共卫牛资源人群的公平？到底提高整体公共卫牛资源配置效率还是提高关键性领域的配置效率？这些问题归根到底，是因为公平与效率的价值指向的截然不同，公平以给予相同的对待为其价值指向，而效率则以差异化提高为其价值诉求。当面临公平与效率的两难选择时，医疗卫生资源配置实际上面临的是平等需求与差异需求的矛盾，其二者在何种程度上能够得以调和，将是公共卫生资源配置两难选择得到何种程度解决的标志。４．４．２政府维护公平的责任我们强调政府责任，是源于医疗卫生资源的公共性质，包括医疗卫生资源的内容涉及所有社会成员的共同基本需要；卫牛资源的服务目标是实现公众的共同利益，并且这个目标的实现不能丰要依赖盈利的手段；卫生资源配置上应该力争使全体公民的健康需要能够得到普遍满足。另外，公共性的中心就是公共部门、政府的属性。哈贝①ｒ宁宁、葛延风：《探索医疗卫生体制改革的道路》，《前进论坛》，２００６，第ｌ期，第２２页。３３Ｊｌ东大学硕上学位论文马斯认为，公共领域和私人领域都存在体现公共理性的力量，公共领域由于是公共权力活动的场所，因而天然地必须体现公共性。∞因此，在公共医疗资源领域内，至少应体现政府的社会公平性和社会责任感，即公共管理者被视作以公众的利益而不是他们的自我利益去创造高效率同时又是平等的服务。＠况且，竞争型市场不可能提供公共医疗卫牛资源。自由意志论者认为，只有在找不到私人供给的方法时，才赞同由国家提供最低５诞度的公共物品。而马克思丰义者彻底反对这种观点，认为国家的功能就是提供所有基本物品和服务，并且按照个人需要进行分配。现实牛活中，私人提供医疗卫牛资源是以道义为目标，远远不能达到社会保障资源配置的要求。医疗卫牛领域是一个公认的存在高度信息不对称的领域。在该领域中，全体围民享受的基本医疗保障只能大部分由公共部门来承担，公共部门的核心是政府部门，政府的．丁预是必要的，否则市场机制将出现严重失灵，并由此带来极大的经济效率损失和社会福利损失。美国由于医疗保险制度设计缺陷，导致每年约有１８０００人因为没有医疗保险而过早死亡，造成数以百亿计的经济损失。＠世界卫生组织提供的数据显示，２００６年中国政府卫牛费用占卫生总费用的比重仪为１８．１％（即使●在医疗卫牛高度市场化的美国，同年政府公共卫牛投入也占到了卫牛总费用的４５．８％），低于世界平均水平。这在一定程度上造成了医疗卫生领域的不公平。因此，我国政府在搞好经济建设的同时，对于医疗卫生资源，不应该实行效率优先的政策，应该从人民的医疗利益出发来考虑政府所应该承担的责任，依靠政府来解决卫生资源可及性低、公平性差的问题，确定政府、医疗机构和个人的责任与义务，从而探索我国医疗体制改革的总体目标和战略路径。但是，我国受经济发展水平的限制，不可能提供向瑞典这样的从基本医疗资源到高端医疗服务都包括在内的保障。政府对医疗卫生的加大投入应该是在合理定位医疗卫牛事业服务目标的基础之上，即是以公平优先的理念为指导的，优先保障的应该是全体社会成员基本的医疗需求，保障大多数人和社会弱势群体，保障广大地区的人口都能享受到基本的医疗卫生资源。目前，我国财政资金的支付只能为老百姓基本医疗卫牛需求提供“托底”福利，而决不能为有支付能力的人群提供过度福利，要使财政资金用在“刀刃＂上，花在最需要花、最值得花的地方。我们还应该认清，政府主导。哈贝－§斯：《公其领域的结构转型》，曹卫东等译，北京：学林出版社，１９９９，第５页。国张梦中：《寻求社会公平与民土价值》，《公共行政》，２００１，第３期，第２ｌ页。＠《美国医疗保险怎么了？——美国每年有１８０００人闪为没有医疗保险而提早死亡》，＜华盛顿观察》，ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎｏｂｓｃｒｖｅｒ．ｏｒｇ．山东大学硕。｛：学位论文要求政府承担更多的责任，而不是不合理的掌握更多的权力，以及没有选择的包揽更多的事务。在医疗保障制度建设中，政府丰导的原则要求政府进行城乡医疗卫牛资源配置规划以及资助弱势群体参加医疗保险计划，提高卫牛资源的可及性和公平性。政府丰导并不是代替市场，而是解决“市场失灵”，弥补“市场缺陷＂。４．４．３发挥政府作用同时合理运用市场机制政府与市场在医疗卫生领域很好的结合，共同发挥作用，已经成了越来越多国家选择的道路。在强调市场作用的美国，一直关注政府职能的发挥，美围政府为医疗资源配置公平与效率如何协调问题不断进行改革。在实行全民健康保障的瑞典，自２０世纪９０年代以来也在健康保健领域采取了一系列改革措施，引入市场机制，以期提高效率。因此，当政府主导医疗卫牛资源的配置，解决医疗市场中由于信息问题、垄断问题而导致的市场失灵现象，提高医疗服务的公平性时，应该清楚认识到不能出现政府代替市场或是政府包办的局面。为解决国家垄断和公费医疗体制带来的医疗经费不足和服务效率低下的弊病，瑞典通过医疗服务项目对公共和私有医疗服务商公开招标，对部分医疗机构进行改制或●私有化，允许患者自由选择医疗机构和医生等方式，有效引进了企业化经营管理和竞争机制，对提高医疗服务质量和水平起了较大成效。我国经济发展水平不高的围情，更是要求我们尽快改变过去由政府财政或是企业包揽的资源配置方式，在政府的＿辛导下，采用医疗服务机构之间的竞争降低医疗成本，提高医疗资源利用效率等方式，逐步建立起合理、多元的医疗卫生资源筹措机制。总之，在保证实现社会公平的前提下，建立合理的医疗保障制度，明确政府丰导与市场机制相结合，充分发挥两者在卫牛领域不同的职能和作用，积极利用市场手段提高医疗卫生资源整体的配置效率，不仪可以解决市场失灵和政府失灵的问题，还可以保护弱势人群，真正的实现社会公平这一目标。３５山东大学硕．ｉｊ学位论文结论改革开放以来，我国理论界就效率与公平的关系问题开展了广泛的探讨和研究。我国当时对这个问题的看法，很大程度上受西方观点的影响，并常常以西方理论为依据提出处理我国经济发展与资源配置之间关系的政策。其中以哈耶克为代表的新自由丰义经济学对我国在处理效率、公平关系的态度上影响最大，以至于相当多的经济学者尽管知道应用其理论的直接后果将是严重的两极分化，还依然以这一理论来解释我国经济发展中遇到的种种问题，认为处理公平与效率的关系时，只有效率得到了提高，才能更多地体现公平，并试图使其成为政策内容，似乎“效率优先”是社会发展的一条不变法则，而不是社会主义初级阶段牛产力发展水平的结果。通过对中国医疗卫生资源配置领域出现的问题的分析以及对美国、瑞典两国医疗资源配置经验的借鉴，我们可以得出这样的结论：对当代中围医疗卫牛资源配置而言，公平与效率之间必须是“公平优先，兼顾效率”，公平是目标，效率是实现公平的手段，力争通过合理的制●度安排实现公平与效率的动态平衡。首先，公民享受健康保健权利和机会的均等，是神圣不可侵犯的基本人权，只有将其放在优先地位，才能体现出对这种基本人权的尊重。为了效率而牺牲公平，实际上等于侵犯一部分人的基本人权。再说，医疗领域更多体现的是一个社会福利性质，因而让这样的甘霖惠及所有人应当是优先的原则，其次才应该考虑效率。也就是说，只要是牛活在这块土地上的公民，只要他们和他们的家人纳了税，甚至无力纳税，都应当享受到国家的基本医疗资源，而超出基本医疗服务的更高级和更昂贵的医疗服务，则可以通过市场机制调控，从而更好的实现效率。其次，在卫生资源配置领域，“效率优先”会导致人类社会公平性的破坏。在市场经济的浪潮中，以经济效益为中心，医疗机构很容易出现道德缺失，这是对全体人民福利水平，尤其是对弱势群体生存的一种极大的打击。目前，我国的国民收入方面贫富差距持续扩大，基尼系数上升，倘若连体现国家福利政策的卫生行业也以“效率优先＂为原则，无疑使公平缺失问题愈加严重，甚至影响社会稳定。因此，在目前市场不能有效提供这些公共医疗卫生资源的时候，政府理应成为主要提供者。一方面要为实现“人人享有基本医疗卫牛服务＂的目标提供必要的财力和制度安排；另一方面要建立政府主导的多元化卫生投入机制，努力提高卫生资源的利用效率。３６１东大学硕：上学位论文总之，“公平优先，兼顾效率＂，实现公平与效率的动态平衡是体现“低水平，广覆盖＂原则和实现“人人享有卫牛保健”目标的基本保证。通常认为市场机制是能提高效率的有效机制，而国家的作用则更多的在于维护医疗制度中的公平性。实际上，公平在医疗卫牛资源配置中意义更加重大，我们不否认公共部门能提供的用于医疗卫生服务的资源总量是有限的，尤其对于我们这样的发展中国家来说，资源更加稀缺。要提供更多的医疗卫生资源单凭政府的力量是远远不够的，那么就必须依靠市场来提高整个医疗卫牛资源配置的效率。但同时医疗卫牛领域存在大范围的市场失灵决定了在此领域，不仪实现公平需要政府，实现效率也需要政府在一定程度上负起责任。新医改的亮点是充分体现政府主导在公平方面的作用，适当发挥市场机制在效率改进方面的优势，这是符合我国实际国情的，是应该坚持的正确选择。●３７Ｊ东大学硕上学位论文参考文献（美）亚伯拉罕·马斯洛：《动机与人格》，许金声译，华夏出版社，１９８７。（英）弗雷德里希·奥古斯特·哈耶克：《自由宪章》，杨玉生译，中国社会科学出版社，１９９９。ＪｏｓｅｐｈＳｔｉｇｌｉｔｚ，Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ，２们，ＮｅｗＹｏｒｋ：Ｗ．Ｗ．Ｎｏ，ｏｎ＆Ｃｏｍｐａｎｙ，１９９７。Ｅｍａｎｕｅｌ．Ｓ．Ｓａｖａｓ，ＰｒｉｖａｔｉｚａｔｉｏｎａｎｄＰｕｂｉｃ—ＰｒｉｖａｔｅＰａｒｔｎｅｒｓｈｉｐｓ，ＮｅｗＹｏｒｋ：ＣｈａｔｈａｍＨｏｕｓｅＰｕｂｌｉｓｈｅｒｓ，２０００。刘典恩、李东升和张增围：《市场、价值取向、政府之于医疗卫生》，《医学与哲学》，２００６（３）。句华：《公共服务中的市场机制：理论、方式与技术》，北京大学出版社，２００６。顾昕：《卫生医疗资源的合理配置：矫正政府与市场的双失灵》，《国家行政学院学报》，２００６（３）。●ＪａｍｅｓＴｏｂｉｎ，“ＯｎＬｉｍｉｔｉｎｇｔｈｅＤｏｍａｉｎｏｆＩｎｅｑｕａｌｉｔｙ，”ＪｏｕｒｎａｌｏｆＬａｗａｎｄＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，Ｖ０１．１３，１９７０。ＶｉｃｔｏｒＲ．Ｆｕｃｈｓ．“ＦｒｏｍＢｉｓｍａｒｃｋｔｏＷｏｏｄｃｏｃｋ：Ｔｈｅ‘Ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ’ＰｕｒｓｕｉｔｏｆＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅ，”ＪｏｕｒｎａｌｏｆＬａｗａｎｄＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．２，ＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｔｈｅＥｃｏｎｏｍｉｃｓｏｆＰｏｌｉｔｉｃｓａｎｄＲｅｇｕｌａｔｉｏｎ，１９７６。１０．ＲｉｃｈａｒｄＡｂｅｌＭｕｓｇｒａｖｅ，ＴｈｅＴｈｅｏｒｙｏｆＰｕｂｉｃＦｉｎａｎｃｅ，ＮｅｗＹｏｒｋ：ＭｃＧｒａｗ—Ｈｉｌｌ，１９５９。１１．Ｍ．Ｈｉｌｌ，ＳｏｃｉａｌＰｏｌｉｃｙ：ＡＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅＡｎａｌｙｓｉｓ，Ｌｏｎｄｏｎ：Ｐｒｅｎｔｉｃｅ－Ｈａｌｌ／ＨａｒｖｅｓｔｅｒＷｈｅａｔｓｈｅａｆ，１９９６。１２．Ｄａｎｚｉｎｇｅｒ，ＳｈｅｌｄｏｎａｎｄＰｅｔｅｒＧｏｔｔｓｃｈａｌｋ，ＡｍｅｒｉｃａＵｎｅｑｕａ厶ＮｅｗＹｏｒｋ：ＲｕｓｓｅｌＳａｇｅＦｏｕｎｄｍｉｏｎ，Ｃａｍｂｆｉｄｇｅ，Ｍａｓｓ：ＨａｒｖｅｒｓｉｔｙＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓ，１９９５。１３．（丹麦）考斯塔·艾斯平一安德森：《福利资本主义的三个世界》，郑秉文等译，·法律出版社，２００４。１４．ＤａｖｉｄＭｅｃｈａｎｉｃａｎｄＤａｖｉｄＡ．Ｒｏｃｈｅｆｏｒｔ，“ＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃａｌＳｙｓｔｅｍｓ，’’ＡｎｎｕａｌＲｅｖｉｅｗｏｆＳｏｃｉｏｌｏｇｙ，Ｖ０１．２２，１９９６。１５．ＪａｍｅｓＥ．Ｓａｂｉｎ，“ＭａｎａｇｅｄＣａｒｅａｎｄＨｅａｌｔｈＣａｒｅＲｅｆｏｒｍ，Ｃｏｍｅｄｙ，Ｔｒａｄｅｇｇａｎｄ３８●市场特１０）。武汉：２１．孙燕铭：《当前卫生资源配置状况及政府责任的思考》，《华东经济管理》，２００６（６）。２２．陈丹、唐茂华：《关注公共资源配置的公平性问题》，《中国发展观察》，２００８（９）。２３．汪泓编：《社会保障制度改革与发展：理论、方法、实务》，上海：上海交通大学出版社，２００８。２４．郑功成：《中国社会保障改革与发展战略：理念、目标与行动方案》，北京：人民出版社，２００８。２５．林毓铭：《社会保障与政府职能研究》，北京：人民出版社，２００８。２６．徐月宾编：《社会政策理论与实践》，北京：中国劳动社会保障出版社，２００７。２７．（美）维克托·Ｒ·福克斯：《谁将牛存？健康、经济学和社会选择》，罗汉等译，上海：上海人民出版，２０００。‘ｉ２８．龚维斌等：《中外社会保障体制比较》，北京：国家行政学院出版社，２００８。２９．杨燕绥、阎中兴等：《政府与社会保障：关于政府社会保障责任的思考》，北京：中国劳动社会保障出版社，２００７。３０．ＮｅｉｌＧｉｌｂｅｒｔ＆ＰａｕｌＴｅｒｒｅｌｌ，ＤｉｍｅｎｓｉｏｎｓｏｆＳｏｃｉａｌＷｅｌｆａｒｅＰｏｌｉｃｙ，Ｂｏｓｔｏｎ：ＡｌｌｙｎａｎｄＢａｃｏｎ，２００２。３１．ＮａｎｎａＫｉｌｄａｌ＆ＳｔｅｉｎＫｕｈｎｌｅ，ＮｏｒｍａｔｉｖｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＷｅｌｆａｒｅＳｔａｔｅ：ｔｈｅＮｏｒｄｉｃＥｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，Ｌｏｎｄｏｎ：Ｒｏｕｔｌｅｄｇｅ，２００５。３２．ＣｌａｕｄｉａＳｃｏｔｔ，ＰｕｂＨｃａｎｄＰｒｉｖａｔｅＲｏｌｅｓｉｎＨｅａｌｔｈＣａｒｅＳｙｓｔｅｍ，Ｂｕｃｋｉｎｇｈａｍ：ＯｐｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓ，２００１．３３．Ｒ．Ｈ．Ｂｌａｎｋ＆ＶＢｕｒａｕ，ＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅＨｅａｌｔｈＰｏ矗ｃｙ，ＮｅｗＹｏｒｋ：ＰａｌｇｒａｖｅＭａｃｍｉｌｌａｎ，２００４．３４．尼古拉斯·巴尔：《福利国家经济学》，郑秉文译，北京：中国劳动社会保障出版３９山东大学硕：ｆ：学位论文社，２００３。３５．梁光严：《列国志：瑞典》，北京：社会科学文献出版社，２００７。３６．葛锦晶：《基于中美比较的中国医疗卫牛体制改革新思路》，《经济问题探索》，２００９（６）。●３７．刘克军：《美国：市场化与政府作用》，《世界知识》，２００５（１７）。３８．ＷｉｌｌｉａｍＣ．Ｃｏｃｋｅｒｈａｍ：《美国卫生保健的公正和分配》，《医学与哲学》，２００２（５）。３９．雷海潮、胡善联：《瑞典卫牛资源配置状况及其改革取向》，《中国卫牛经济》，１９９７（７）。４０．魏东海、ＬｏｕｉｓＲｕｂｉｎｏ：《医疗资源应该怎样配置——中美两围医疗卫牛体制的比较及对中国卫牛改革的思考性建议》，《中国医院管理》，２００１（５）。●山东大学硕。｛：学位论文致谢２００３年夏，大一新生报到的日子。那时的我从来没有想过会在这里学习和牛活将近７年。从本科牛到硕士研究牛，在忙忙碌碌地读书、考试、校园活动和社会实践中，我度过了充实而有意义的求学牛活。这篇硕士毕业论文能够顺利完成，离不开每一位在我成长道路上给我指点、帮助的师长和朋友们，是他们的鼓励、指导，让我可以看到自己一步一步缓慢却踏实的进步。我怀着感恩之心向他们致以诚挚的感谢。首先感谢我的导师刘玉安教授！我的整个学习研究和毕业论文写作过程，都是在他的关怀和指导下进行的。是他鼓励我要对自己充满信心；是他教诲我治学应该静心、严谨；是他在我学业的起步初期给了我重要的指导。导师厚重的关心、细心的指点和帮助将让我终身难忘。其次感谢政治学与公共管理学院的老师们！郇庆治教授、刘昌明教授、臧秀玲教授在论文开题和写作过程中对我的论文提出的中肯意见和评议，学院其他老师在我的Ｉ求学道路上无私而又热情的帮助，让我受益匪浅；木科阶段的辅导员黄登学老师和研究牛阶段辅导员桑伟林老师的亲切关怀，让我能够克服网难，顺利完成学业。还要感谢政治学与公共管理学院２００７级硕士班的每一位同学！这三年的硕士生活，你们给了我很多快乐的回忆。感谢我的同门马传伟、我的舍友李冬梅、杨娜、沙玉霞、宫天文给与我的无私帮助。和你们在一起学习和生活，资源共享、共同进步，使我不仪学会了读书，还学会了读人、读社会。最后感谢养育我的父母！你们对我满满的爱是我最大的精神动力。感谢你们给我你们所能给予的最好的学习和生活条件，能够郑重地写下对你们的爱和感谢，是我长这么大做得最正确的一件事。我将以此为新的起点，淡泊、宁静、坚强的牛活。朱晨姝２０１０年３月１０日４１●学位论文评阅及答辩情况表姓名专业技术是否博导总体评价职（硕导）所在单位务※论禹缮爻敲报嫠山春忡范犬孚Ａ又鼻评皲霭谂恕擅也山泵天孽嵌侥诱觑Ａ阅人专业技术姓名是否博导职务（硕导）所在单位主席禹缮乏貔撰孝山存慷竞太争癜秀吟教瘴建山泵六露敬晦萼政答辩空＇１昌鹕掇矮身也山春六莺强磋莺政委员委会成员员答辩委员会对论文的总体评价※侈答辩秘书触答辩日期≥ｏ｜口、￡、≯＞备注※优秀为“Ａ”；良好为“Ｂ”；合格为“Ｃ”；不合格为“Ｄ”．＿影■Ｖ医疗卫生资源配置中的公平与效率——国际经验的比较与借鉴
作者：
学位授予单位：
朱晨姝山东大学
1. 罗一 重庆市巫山县医疗卫生资源配置状况与配置效能研究[学位论文]2009
2. 徐佳.胡守忠.宋新明 我国医疗卫生资源配置的绩效评价研究[期刊论文]-劳动保障世界2010(14)
3. 姬小荣.王禄生.JI Xiao-rong.WANG Lu-sheng 我国中西部地区县域内卫生资源配置状况[期刊论文]-中国卫生经济2010,29(1)
4. 刘文铎 甘肃省卫生资源配置存在的问题与对策研究[学位论文]2009
5. 易少华 我国医疗卫生资源配置均衡性分析——基于医疗卫生服务视角[期刊论文]-中国外资2010(7)6. 秦永方.Qin Yong-fang 医疗卫生资源配置政策取向的思考[期刊论文]-中国卫生资源2008,11(1)7. 张国良 国外卫生资源配置与利用研究[期刊论文]-国医论坛2011,26(1)
1.沈剑峰.陈茂华.李立盛.李善杰.林鸣.李兰娟 基于远程医疗服务系统的双向转诊实践和研究[期刊论文]-医学信息学杂志 2012(10)
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