糖尿病脑卒中——社区慢病管理流程

一般人群 一般管理 脑卒中 高危人群 * 怀疑早期卒中症状 脑卒中患者 （登记） 二级预防 健康教育 强化管理 群体干预健康教育健康维护 个体干预 行为改善 危险因素（疾病）控制 康复训练 评价 随访 控制脑卒种危险因素（疾病） 符合转诊指征 转 入 确诊、治疗 病情稳定后，提出治疗方案 辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住居民

糖尿病社区慢病管理流程 1、 测量血糖、血压 2、 评估是否存在危急情况：  血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L  SBP≥180mmHg和≤110mmHg  有意识改变  呼气有烂苹果样丙酮味  心悸、出汗  食欲减退、恶心、呕吐  多饮、多尿  腹痛  有深大呼吸、皮肤潮红  持续性心动过速  体温超过39度  视力模糊、眼痛 评估上次就诊到此次就诊期间症状  并存的临床症状  最近一次各项辅助检查结果  测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动  生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等  服药情况 血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），我药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。 根据评估结果进行分类干预 按期随访 初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应 调整药物,2周随时随访 建议转诊，2周内主动随访转诊情况  连续两次随访血糖控制不满意  连续两次随访药物不良反应没有改善  有新的并发症出现或原有并发症加重 告诉所有患者  出现哪些异常时应立即就诊  进行针对性生活方式指导  每年应进行一次较全面健康检查 有上述情况之一紧急处理后转诊，2周后主动随访转诊情况 冠心病社区慢病管理流程 随访管理 每4-12个月随访一次，门诊随访了解患者自觉症状，评估病人当前使用的抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况、评估患者生活方式血糖、血脂、 血压控制情况及心功能情况，体检、健康教育与行为干预。必要时或每3-6个月一次做心电图，检测血脂（降脂治疗后6-8周一次，以后4-6一次）监测血糖（无无糖尿病者每年一次，有糖尿病者按糖尿病管理检测，必要时检测肾功能、肝功能，平板运动试验（临床状态没有变化）每3年一次或酌情 有危险因素 无胸痛且心电 图未见异常 健康教育慢性稳定性 心绞痛患者 社区人群已诊断为冠心病（包括PCI或CABG） 登记年度评估病情稳定未发生事件者按原方案管理 出现新的临床情况后，重新分层管理 可疑冠心病 经皮冠状动脉介入（PCI）和冠状动脉旁路移植（CABG）术后的患者 转上级医院 除了按照慢性稳定性心绞痛患者随访管理外，还要随访抗凝和抗血小板药物的应用等